（广西壮族自治区江滨医院；广西南宁530021）
【摘要】 目的：研究脑卒中患者健侧肢体出现镜像运动(mirror movement, MM)对平衡功能的影响。方法：47例健侧肢体出现 MM 脑卒中患者按肌痉挛程度分为A组（轻中度痉挛组32例）和B组（重度痉挛组15例）,全部患者给予抑制健侧肢体 MM 的同时，对其偏瘫侧肢体采用分离运动形式进行肌力、耐力、控制能力的训练；对2组患者于人选时采用Brunstrom 评定法评测运动机能、改良 Ashworth 痉挛状态量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评测肌张力、Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、Holden 功能性步行分级(Functional Ambulation Classification，FAC)、Bathel 指数(Bathel Index , BI)，治疗8周后再次评定，并根据治疗后 MM 是否被抑制进一步分组。结果: A组治疗后14例患者健侧肢体 MM 被抑制 (AⅠ组)，18例不被抑制 (AⅡ组)，2组患者BBS、BI 评分增加 ( P<0.01)，但AⅠ的 BBS、BI评分增加更明显, 两组间比较有差异( P<0.05)；B组治疗后4 例患者健侧肢体 MM 被抑制 (BⅠ组)，11例不被抑制 (BⅡ组)，2组患者BBS、BI 评分增加 ( P<0.01)。结论：脑卒中健侧肢体出现 MM 影响平衡功能，抑制 MM 治疗结合分离运动形式的康复训练能抑制脑卒中健侧肢体 MM 的出现并对平衡功能及生活能力有显著改善作用。
【关键词】 脑卒中；镜像运动；平衡功能 ；
Effect of mirror movement on balance function in stroke patients CHEN Xiu-qiong， LI Chang-liu，WU Min，et al. Department of Rehabilitation Medicine，Jiangbin Hospital of Guangxi，Nanning 530021， China
【Abstract】 Objective：To study the effect of mirror movement on balance function in
stroke patients. Methods：47 stroke patients with mirror movement were divided into A group (with mild-to-moderate spasm，32 cases) and B group (with severe spasm，15 cases). All patients were given treatment. All patients were evaluated with Brunstrom(BR),Modified Ashworth Scale（MAS），Berg Balance Scale（BBS)，Functional Ambulation Classification(FAC)，and Bathel Index（BI)，and all patients were evaluated after treatment for 8 weeks again . Results： The patients in A group were divided into group AⅠ(without mirror movement，14 cases) and group AⅡ(with mirror movement，18 cases);After treatment , the scores of BBS and BI of patients in two groups increased significantly compared with those before treatment ( P < 0.01) , and the scores of BBS and BI of patients in group AⅠ after treatment also increased significantly compared with those in group AⅡ after treatment (P<0.05) . The patients in B group were divided into group BⅠ(without mirror movement，4 cases) and group BⅡ(with mirror movement，11 cases). After treatment , the scores of BBS and BI of patients in two groups increased significantly compared with those before treatment ( P < 0.01) , Conclusion：Mirror movement can affect balance function of stroke patients with hemiplegia.
【Key words】stroke ； mirror movement；balance function
镜像运动(mirror movement, MM)是指当一侧肢体做自主运动时,对侧肢体同源性肌肉同时出现非自主控制的动作[1]。正常成人中,MM很少见, 脑卒中后部分患者出现MM，如果持续存在则意味着中枢神经系统对镜像运动侧肢体的运动异常控制[1]。平衡功能损害是脑卒中后最常见的障碍[2]，临床表现为身体重心偏向健侧，姿势僵硬而不能任意、充分地向各个方向进行重心的转移，从而影响患者基本功能性活动的完成。本文对脑卒中偏瘫患者进行筛选，健侧肢体出现MM的患者与不出现MM的患者进行平衡功能比较，并对出现MM的患者在抑制其健侧肢体镜像运动的同时，对其偏瘫侧肢体采用分离运动形式进行肌力、耐力、控制能力的训练，以了解健侧MM的抑制状况及平衡能力变化，现汇报如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 全部病例为 2012年6月-2015年8月 在我院康复科门诊及住院的脑卒中偏瘫患者47 例，均确诊为脑卒中患者,根据病史、神经系统体格检查和头部CT或MRI检查, 均符合全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[3]。入选标准:初次发病；病程3月至12月，病情稳定；能完成交流并配合检查；患侧下肢运动机能 Brunstrom 分期Ⅲ期（特点：以共同运动为主，联合反应减弱，肌张力增高达高峰，肌腱反射增高）[2]；健侧肢体出现 MM （患侧肢体做自主运动时,健侧肢体同源性肌肉同时出现非自主控制的动作，比如嘱患者进行患侧踝背屈动作，健侧亦出现踝背屈）知情同意。排除标准:多发性脑卒中并有双侧偏瘫；各种共济失调及明显感觉减退；伴有心、肺、肝、肾等重要脏器严重疾患；伴有精神疾病或严重认知障碍、视觉障碍、沟通障碍。
47 例患者，男性 28 例、女性 19 例,年龄 31～83 岁,平均年龄（61.98 13.47）岁，平均病程（5.23 2.30）月;脑梗死 30 例、脑出血 17 例;左侧偏瘫 25 例、右侧偏瘫 21 例。根据人选时的肌痉挛程度分为2组：A组为轻中度痉挛组（32例），B组为重度痉挛组（15例）。
1.2 方法 所有患者均根据《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[4]进行规范的康复治疗及抑制健侧MM,并在此基础上对患侧肢体采用分离运动形式进行肌力、耐力、控制能力训练。
1.2.1 治疗原则：（1）对患者进行放松训练，在康复训练和日常生活活动中，身体任何部位都不可过度用力。（2）治疗开始时，患者用力程度要维持在最低限度，然后逐渐增加，增加的程度应在运动质量控制能力的范围之内，避免病人出现疲劳及超越机能完成某些动作。
1.2.2 具体的康复治疗方法：（1）对患者进行正确良肢位摆放，进行被动及主动运动、肌力增强训练、牵张训练、运用神经促通抑制技术治疗、协调能力训练、平衡能力训练、减重步行训练等。（2）镜像运动的抑制训练：先嘱或不断提醒患者在进行患侧肢体自主运动训练的同时自主控制健侧肢体镜像运动的出现，也可以让健侧肢体同源性肌肉拮抗肌同时收缩，如不能自主控制则让家属控制住镜像运动肢体不让其出现任何的运动。随着患侧肢体运动能力的提高，患侧肢体的自主运动与健侧肢体镜像运动间的联系将逐步被打破，患者的镜像运动就会随着减弱，这时过度到患者对健侧肢体镜像运动的自我抑制。（3）在进行上述常规康复训练的基础上，在抑制健侧肢体出现镜像运动的同时，对患侧肢体采用分离运动形式进行肌力、耐力、控制能力训练。在患者身体条件允许的情况下，适当增加训练强度，如上肢功能训练的强度；康复训练强度以及时间根据患者的体力、耐力和心肺功能情况确定。同时在训练期间教会患者家属或护工正确的辅助训练及护理方法,以便患者在非治疗时间也能进行正确训练。以上训练1次/天,45min/次, 每周治疗 5 天,连续治疗8 周。
1.2.3 2组患者根据治疗后健侧肢体MM是否被抑制进一步分组：A组分为AⅠ组（治疗后MM被抑制）、AⅡ组（治疗后MM不被抑制）；B组分为BⅠ组（治疗后MM被抑制）、BⅡ组（治疗后MM不被抑制）
1.3 评定标准 采用Brunstrom 评定法（BR）评测运动机能（下肢），分为Ⅰ～Ⅵ期，分别记为1～6分，分值越高，运动机能越好；采用改良 Ashworth 痉挛状态量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评测肌张力[2]（股四头肌），分为0、1、1+ 、2、3、4级，分别记为0、1、1.5 、2、3、4分，分值越高，痉挛越重，同时进行分组：1≤MAS≤2为轻中度痉挛， MAS≥3 为重度痉挛；采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评测平衡能力[2]，从易到难分为14个项目，每个项目分为 5 级，得分由低到高为0、1、2、3、4分，总分56分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重；采用Holden 功能性步行分级 (Functional Ambulation Classification，FAC) [5]评测步行能力，根据患者步行时需要帮助的大小，分为0～5级，分别记为0～5分，分值越高，步行能力越好；采用Bathel 指数(Bathel Index ,BI)评测患者的日常生活能力，评分越高，表示日常生活能力越强。所有患者在人选时均进行评定BR、MAS、BBS、FAC、BI，治疗8周后再次评定。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以 表示，t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 轻中度痉挛组（A组）32例，治疗后14 例患者健侧肢体MM被抑制 (AⅠ组)，18例不被抑制 (AⅡ组)。治疗前：2组患者比较，BR、MAS、BBS、FAC、BI评分 (P0.05) 。治疗8周后：AⅠ组的BBS、FAC、BI评分增加(P<0.01)，MAS评分减少( P<0.01)；AⅡ组的 BBS、BI评分增加(P<0.01)，MAS评分减少(P<0.01)；2组患者比较，BR、MAS评分(P0.05)，BBS、BI评分( P<0.05 ) 。见表1。
2.2 重度痉挛组（B组）15例，治疗后4 例患者健侧肢体MM被抑制 (BⅠ组)，11例不被抑制 (BⅡ组)。治疗前：2组患者比较，BR、MAS、BBS、FAC、BI评分 (P0.05) 。治疗8周后：BⅠ组的
BBS、BI评分增加( P<0.05～0.01)；BⅡ组的BBS、BI评分增加( P<0.05～0.01)，MAS评分减少 (P<0.01)；2组患者比较，BR、MAS评分(P0.05)，BBS、FAC、BI评分(P0.05)。见表2。
3 讨论
平衡是指在不同的环境和情况下维持身体正常姿势的能力，是人体保持体位、完成各项日常生活活动，尤其是步行的基本保证[6]。人体维持平衡需要正常的肌力、肌张力和感觉整合功能，当各种原因导致维持姿势稳定的感觉运动器官受到损伤时，平衡功能就出现障碍。
目前尚不完全清楚MM发生的机制，但一般认为,胼胝体的脱抑制是其发生的病理生理学基础[7]。正常成人中，一侧大脑半球的激活会降低另一侧半球的活动水平，这种不对称性的活动是由胼胝体调节的，两半球之间维持着一种恒定的彼此抑制关系；脑卒中后，在患侧肢体运动过程中，由于胼胝体的抑制减弱，导致健侧运动皮质亦出现兴奋，激活了双侧半球相似的神经网络而出现健侧MM。对脑卒中后MM发生机制的探讨，Kim[8]等进行了fMRI研究，发现脑卒中后出现MM的患者双侧感觉运动皮质的激活率显著上升。李代顺[9]等进行fMRI研究显示 MM 患者发生多区域兴奋。共同运动是中枢性运动功能障碍恢复过程的一种病理性异常运动模式，处于此阶段的偏瘫患者的肢体在随意运动时不能做单关节的分离运动，只能做多关节的同时运动，患者为了完成偏瘫侧肢体的主动运动需要付出更大的努力，经常出现憋气、全身出力等各种高耗能现象，容易激活双侧感觉运动皮质，故运动机能处于此阶段的脑卒中患者更容易出现健侧MM。
脑卒中后胼胝体脱抑制易化了同侧运动通路而可能有助于运动恢复,这也是双侧运动疗法的理论基础[10]，可是健侧大脑半球的兴奋性增加的一个结果是，损伤侧半球接受了从健侧半球传来的异常的强烈的抑制信号。有研究显示，当麻醉脑卒中患者的健侧手时，降低了患侧半球受到的抑制，从而促进了偏瘫手的功能表现[11]。 Kim等的研究认为脑卒中患者健侧肢体出现MM，患侧运动功能障碍会逐渐加重[8]。Kautz[12]等进行的配对对照研究表明,进行双侧踏车运动时,健侧下肢的参与虽然促进了患侧下肢运动输出,但却加重了患侧下肢协调运动障碍,不利于促进运动功能恢复。表1可以看出治疗后MM能被抑制的AⅠ组和MM不被抑制的AⅡ组的运动机能、肌张力差异无统计学意义，但MM能被抑制的AⅠ组平衡功能、日常生活能力改善均比不被抑制的AⅡ组明显，表明健侧MM可能制约脑卒中患者运动功能及平衡功能的改善。
治疗后18例患者健侧肢体出现的MM得到比较完全的抑制，表明部分MM是可以防治的。对于脑卒中患者，分离运动的出现意味着患侧肢体可以进行选择性的单关节活动。本研究就是针对脑卒中镜像运动患者的一些特点进行规范的康复治疗, 抑制健侧肢体出现MM，并在此基础上对患侧肢体采用分离运动形式进行肌力、耐力、控制能力训练，患者逐渐精确体会运动的感觉，学会使用最小最省力的方式方法完成动作，而不再以高耗能的共同运动模式、动用全身的力气来完成动作。由于脑的可塑性，充分的重复性活动可以使正在重组中的大脑皮层通过深刻的体验来学习和储存正确的运动模式[13]。如此训练，大脑区域广泛兴奋逐渐减少，胼胝体抑制功能逐渐恢复，MM的出现也逐渐减少乃至消失，患者运动功能逐渐改善，形成良性循环。以往研究显示，分离运动结合能力训练对脑卒中镜像运动患者的运动及生活能力有显著改善作用[14]。在本研究中，从表2、表3可以看出经过抑制MM及采用分离运动形式进行康复训练4周后，观察组患者平衡功能、日常生活能力全面提高，研究结果相同。
脑卒中后肌痉挛患者选择性运动控制丧失[15]，痉挛越重，选择性运动控制能力越差，大脑区域广泛兴奋越明显。从本研究中可以看出，健侧MM得到抑制的多发生在轻中度痉挛患者。一定的肌肉张力在维持体位与肢体动作时是必须的，但过高的肌张力则能限制活动及日常生活活动[2]。对于观察组中的重度痉挛患者（15例），从表3可以看出治疗后仅有4例患者健侧出现的MM得到比较完全的抑制，MM能被抑制的AⅠ组和MM不被抑制的AⅡ组的运动机能、肌张力差异无统计学意义，但MM能被抑制的BⅠ组平衡功能、日常生活能力改善与不被抑制的BⅡ组比较无差异，考虑过高的肌张力占据了主导作用。
研究发现，年龄较小的儿童会出现MM，老年人在简单的手运动任务中出现了更明显的双侧半球的激活，并伴随功能活动效率的减退，前者是由于胼胝体功能尚未成熟，后者是由于胼胝体的老化。由此可见，胼胝体的抑制作用是大脑功能正常的重要标志，提示脑卒中后MM的出现可能是脑损伤比较重及（或）脑损伤后塑形差。本研究中治疗后仍有29例患者健侧出现的MM未得到抑制，原因可能与此有关，。
脑卒中后MM发生的病理生理学机制及其在中枢神经系统可塑性中的作用目前尚不完全清楚， 关于脑卒中后MM的临床评价、纵向动态观察、特别是其发生对功能康复的影响及治疗预后等方面涉及甚少。本研究存在一些局限性：样本量不大，纵向动态观察时间短，未对MM的严重程度进行量化，有待进一步研究。
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作者单位：广西壮族自治区江滨医院康复医学科，南宁市，530021；
作者简介：陈秀琼﹙1975-﹚，女，汉族,副主任医师，主要从事神经康复的研究。
联系电话：15907714358, 0771-2080602
电子信箱：1449861846@qq.com
论文作者:陈秀琼,李昌柳,吴旻,黄焕晶
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/9
标签：患者论文; 肢体论文; 抑制论文; 脑卒中论文; 功能论文; 镜像论文; 能力论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;