陕西省中医院脑病科 陕西西安 710003
摘要：【目的】观察采用针刺益气固摄法和温箱灸配合现代康复训练治疗中风后尿失禁的临床疗效及安全性。【方法】将120例患者随机分为试验组和对照组2组。试验组60例采用针刺益气固摄法合温箱灸配合现代康复训练治疗，对照组60例采用现代康复训练。2 组均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察2组临床疗效和小便症状量表评分情况及其安全性。【结果】试验组与对照组的总有效率分别为88.3%、71.7%，2组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗2周后2组小便症状量表评分均较治疗前有明显改善，差异有非常显著性意义（P＜0.01），其中试验组改善作用与对照组比较，差异有显著性意义（P＜0.05），提示试验组优于对照组。试验期间未发生局部烫伤、疼痛加重及其他不安全现象。【结论】回阳益气固摄针法治疗中风后尿失可显著减少患者的尿失禁量和失禁次数，改善相关症状，其安全、无副作用，值得临床推广应用。
关键词：中风病；尿失禁；针灸疗法；温箱灸；益气固摄
我国是脑卒中发病率极高的国家，在每年新发病的200多万患者中，大部分患者会出现不同程度的残障，主要包括肢体功能活动受限和认知损害，语言功能障碍，大小便失禁等，而以往我们对肢体康复的研究较多，并已建立了成熟的肢体康复体系广泛应用于临床。尿失禁是中风常见的并发症之一，国际尿控协会（ICS）定义急迫性尿失禁为有强烈的尿意，尿液又不能由意志控制而经尿道流出[1]，尿失禁在脑卒中病人中是多见的，尤其是急性期，其发病率高达38%-60% [2]，严重影响了中风患者的生活质量和康复进程，给患者及其家属带来了较大痛苦。其发病机制与脑损伤后内脏感觉通路损伤或旁中央小叶受损有关。中医认为，该病是由于脑窍受阻、经络不通、肾气受损而导致膀胱气化不利，表现为小便不能自控，严重者排尿完全无感觉的一种病证。目前西药治疗副作用大，手术治疗费用昂贵且风险及创伤较大，我们采用益气固摄针法合温箱灸配合现代康复训练等综合治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 诊断标准
根据2003年版国际尿控学会（ICS）标准[3]：（1）由脑卒中引起的膀胱和尿道功能障碍；（2）伴有强烈尿意的不自主性漏尿，表现为尿频、尿急、尿失禁，患者虽知尿意，但控制排尿困难。（3）尿流动力学检查示（根据ICS标准和瑞典Magnus Fall拟定的急迫性尿失禁尿动学评价标准[4]）：无抑制性逼尿肌收缩/逼尿肌反射亢进，膀胱充盈期间，存在逼尿肌不自主收缩，这种收缩可以是自发性的，也可以是诱发的，但是不能被意识所抑制。诱发因素包括咳嗽、快速充盈、按压耻骨上部位等。膀胱感觉减弱或缺失，同时客观上证实有神经源性疾病。
1. 2 一般资料
本研究病例均来源于 2014 年 10 月—2017 年 10月陕西省中医院脑病门诊及科住院患者120例。年龄35-75岁，性别不限，生命体征平稳，意识清楚，能配合检查和治疗，符合上述诊断标准并自愿参加本课题研究者。采用简单随机法分为两组，试验组60例，对照组60例，两组患者性别、年龄、病程、病情轻重、尿失禁程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 3 纳入标准
（1）有下列疾病者：下尿路梗阻（膀胱结石或肿瘤）；下泌尿道感染；子宫或直肠脱垂、膨出；患有严重的心脏疾患或肝肾功能损害；脊髓和其他脑病所致的急迫性尿失禁。（2）由于前列腺增生所致的急迫性尿失禁者。（3）不能配合检查和治疗者。（4）中风前即有尿失禁者。中医纳入标准按照1995年第四次全国脑血管病会议诊断标准[5]，《中风诊断疗效评定标准》中具备中风病5项主症（偏瘫、神识昏蒙、语言謇涩、偏身感觉异常、口舌歪斜）中的2项，及排尿不能自主控制者，并符合脉沉，舌淡苔薄白或滑，或口渴喜热饮。
1. 4 排除标准
（1）有下列疾病者：下尿路梗阻（膀胱结石或肿瘤）；下泌尿道感染；子宫或直肠脱垂、膨出；合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全患者；脊髓和其他脑病所致的急迫性尿失禁。（2）由于前列腺增生所致的急迫性尿失禁者；有泌尿系手术史。（3）伴有意识不清，存在失语、智能障碍、对小便情况不能自行描述者；不能配合检查和治疗者。（4）中风前即有尿失禁者。
1. 5 剔除和脱落标准
（1）纳入后发现不符合纳入标准，或未按实验方案规定治疗的病例，予以剔除。（2）纳入病例发生严重不良事件，出现并发症不宜继续接受实验，自行退出或未完成整个疗程而影响疗效判断的病例，作为脱落处理。（3）对针灸不能耐受者，中止试验。（4）患者出现严重不良事件，中止试验。
1. 6 尿失禁程度评分方法
中风恢复期患者伴有二便失禁的程度为III级或IV级；依据二便失禁分级标准及评级，采用4级评定。0级：完全节制；I级：经常节制，失禁次数每周<1次；II级：偶尔失禁，失禁次数每周>2次；III级：经常失禁，每天都发生，但还有节制；IV级：完全失去控制。小便失禁的次数分别按照轻、中、重，依次记为1分、2分、3分，分别在治疗前、第1个疗程后、第2个疗程后各记录1次。本试验参照美国老年学会制定的尿失禁程度量表［6］：根据尿失禁、尿频、尿急、大便失禁和夜尿的有/无及程度分别评为 0、1、2、3、4 分。0 分为正常，最高 12 分。
1. 6 治疗方法
1. 6. 1 试验组 给予益气固摄法合温箱灸配合现代康复训练治疗。
1）治则：通阳温肾，益气固摄。
2）穴位处方：主穴：百会、关元、足三里、八髎。根据不同证型辨证加减穴位。阳虚者加肾俞、命门；阴虚者加关元俞、太溪、阴陵泉。
3）操作方法：百会穴向后平刺进针1寸，进针后快速捻转1分钟，体穴垂直进针，平补平泻，每次留针30分钟，中间行针3次，每次行针2分钟。八髎穴采用温灸箱灸，使用自制温箱，每次约10分钟，直致皮肤潮红为止，每日1次。注意观察皮肤，防止烫伤。
4）现代康复训练：向患者解释膀胱训练治疗尿失禁的合理性；包括肢体康复、语言训练和心理康复等，注重排泄管理，通过间歇导尿、排便训练等方法促进排尿反射功能和规律排便习惯的恢复，每次训练时间为50min，1周训练6次。训练期间，保持正常饮食，不必限制液体摄入。为不影响患者睡眠，夜间不需训练。
1. 6. 2 对照组 给予现代康复治疗，方法同试验组康复治疗方案。2组均以2周为 1 个疗程，连续治疗2个疗程。
1. 7 观察指标及疗效评定 主要观察2组治疗前后尿失禁程度评分变化及临床疗效。指导护理人员及患者利用日排尿频率测试标准分度评估尿失禁程度，详细记录每天尿量及排尿次数，每次尿量及排尿时间，排尿前及排尿中是否有尿意和排尿感。同时记录治疗过程中和治疗后出现的局部烫伤、痛度等不良反应以进行安全性评价。疗效评定标准：痊愈：可随意控制排尿，尿频、尿急症状基本消失，日排尿频率测试评定达1度；显效：可随意控制排尿，尿频、尿急症状明显改善，日排尿频率测试评定提高2度；有效：尿频、尿急症状有所改善，日排尿频率测定提高1度；无效：尿频、尿急症状无改善，日排尿频率测定无提高。痊愈、显效、有效计入总有效。
1. 8 统计学处理 采用 SPSS 16.0统计学软件，计量资料数据符合
正态分布者进行t检验，不符合者则用秩和检验，均采用均数 ± 标准差表示；计数资料采用χ2检验，以P＜0. 05 为差异，具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
见表1。结果显示：治疗后2组疗效比较差异有显著性意义（P＜ 0.05），提示试验组的疗效优于对照组。
表1 两组临床疗效比较 N（p/%）
2. 4 安全性评价
试验期间未发生局部烫伤、疼痛加重及其他不安全现象。
3 讨论
中风后尿失禁严重影响了患者生活自理能力和生活质量，目前药物和膀胱康复功能训练仍为主要疗法，本研究采用益气固摄针刺法和温箱灸相结合的方法，依靠针刺调节，通过刺激局部穴位以及肾区、腰骸部穴位使膀胱经筋振奋，使肾气得以固摄，控制小便，即“下焦如渎”的功能恢复正常；其中温箱灸主要取脊后八髎穴，可以温补肾阳，通利膀胱、促进气化；针刺选取关元，百会，足三里3穴。百会，为督脉穴，为三阳五会，督脉上达于脑，下连足太阳膀胱经，针刺该穴能温阳益气，阳气充足，则肾之气化蒸腾有度，膀胱开合有约。关元，足三阴与任脉交会穴，三焦之气所生之处，藏精之所，功专培元固本不，补气益精，回阳固脱。足三里，五行属土，土生万物，胃与脾相表里，故统治一切脾胃疾病，中医学认为“脾为后天之本”，所以调补足三里实即培补后天。诸穴共奏温阳益气固摄之功。目前小便管理单元的提出，较大程度地提高了其临床疗效，本课题的研究，可以初步规范中风尿失禁评价与治疗，提高临床疗效，显著减少患者的尿失禁量和次数，改善相关症状，且安全无副作用，为祖国医学在治疗中风病领域进行有益的探索和突破，值得临床应用推广。
参考文献：
[1]Bates P，Bradley WE，Greffiths D，et al.Standardization of terminology of lower erinary tract function，first and second reports：internation continence society[J].Urology，1997，9：237. [2]Edwards DF，Hahn M，Dromerick A. Post stroke urinaryloss. incontinence and lifesatisfaction：when does post-stroke urinary loss become incontinence? NeurourolUrodyn[J].2006，25（1）：39-45.
[3]Paul Abrams，Linda Cardozo，Magnus Fall，etal.The Standardization of Terminology in lower urinary tract function：Report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society[J].Urology，2003，61（1）：31-49.
[4]Magnus Fall，Sivert Lindstrom，Electrical stimulation-A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence[J].Urology Clinics of North America，1991，18（2）：393-407.
[5]全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华实用内科杂志，1997，17（5）：312.
[6]Valerie C C，John F.Use of the minimum data set to rate incontinence severity [J].JAGS，1995，43：1363.
论文作者:辛银虎,齐玉洁,辛毅飞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/30
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