（右江民族医学院附属医院麻醉科 广西百色 533000）
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0007-03
盐酸曲马多（tramadol）是由格兰泰（Grunen thal）公司研发的新型阿片受体弱激动药，非麻醉性中枢镇痛药。1977年首先在德国上市，它具有镇痛作用强、药物依赖性低，滥用潜力小的特点[1]，临床适应症广，主要应用于多种急慢性中度至重度疼痛的治疗。据世界卫生组织（WHO）统计，曲马多在世界100多个国家注册上市，商品名多达210个。在我国，曲马多作为非管制镇痛药用于临床是在20世纪90年代初。1997年，受我国卫生部委托，中国药物依赖性研究所对曲马多滥用情况进行流行病学调查，并采取了相应的管理措施。现主要就曲马多的药理学和临床应用作一综述。
1.约理学特点[2-4]
曲马多化学名为（±）-2-（二甲氨甲基）-1-（间一甲氧苯基）-环己醇盐酸盐。与可待因相同，曲马多在苯环上也有一个甲氧基，这解释了其对阿片受体的弱亲和性[5]。而且曲马多的O一去甲基MI代谢物对阿片受体的亲和力高于基本身的亲和力[5]。根据研究结果，曲马多镇痛作用机制主要通过阿片和非阿片机制起到镇痛作用。
1.1 阿片作用机制
曲马多具有阿片激动作用，其单体原药及在生物体内的代谢物M1（1-0-去甲基曲马多）作用于中枢神经系统阿片受体。曲马多与μ阿片受体的亲和力为吗啡的1/6000，可待因的1/10，与阿片δ受体和κ受体的亲和力较μ受体弱，而其体内物M1与μ受体的亲和力强于曲马多原药160～300倍。M1与μ受体的亲和力比可待因强20～40倍，而比吗啡的弱，为吗啡的1/12～1/7，通过动物实验证明M1的镇痛效果比曲马多原药至少强6倍。由此可推断出，曲马多的主要镇痛作用主要通过其体内的代谢物（M1）来完成的。
1.2 非阿片作用机制
曲马多对中枢神经元，主要是抑制神经元突树对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺（5-HT）的浓度，从而影响痛觉传递产生镇痛作用。研究表明，曲马多的这一药理学作用与其空间结构有直接关系。NE和5-HT等单胺类神经递质参与脊髓水平下行伤害性刺激的调控，NE通过α2肾上腺素能受体，5-HT通过5-HT2受体的作用分别阻抗伤害性冲动的传导，从而降低疼痛的敏感性。曲马多的镇痛作用，是通过弱阿片样激动与NE和5-HT等单胺类神经递质对疼痛调控的共同作用，形成一种阿片机制和非阿片机制结合的协同作用方式。曲马多的这种双重镇痛机制有别于通过激活阿片受体的镇痛作用机制，这是其具有弱阿片受体结合作用，但却具有较强镇痛作用的主要原因，因而也受到国际镇痛领域的关注。
2.临床应用
2.1 术后镇痛
曲马多为非麻醉性中枢性镇痛药，常用于术后镇痛，且目前研究认为曲马多能为手术后患者的疼痛提供良好的镇痛疗效，与其他类阿片药及非阿片类镇痛药作用相似。当前对于曲马多的术后镇痛研究热点，主要在于联合用药方面，常用的联合用药包括镇吐、局麻药，非甾体镇痛药，其他中枢性镇痛药等。辛维政策[6]研究表明局麻药复合曲马多与其复合芬太尼应用于术后硬膜外镇痛效果，其镇痛疗效无明显差异，且与局麻药合用不良反应发生率较低。曲马多用于成人术后镇痛，其安全性已被广泛证实，但对于小儿中应用经验不够，根据文献报道，曲马多用于小儿术后静脉镇痛的24h剂量[7]，约8～12mg?kg-1，但曲马多复合小剂量芬太尼用于小儿术后静脉自控镇痛，在减少曲马多的用量同时可取得更为优良镇痛效果，较为合理的小儿静脉自控镇痛方法是镇痛药为1%曲马多+芬太尼4μg?ml-1，PCIA方法是负荷量0.1ml?kg-1，持续剂量0.5～1ml?h-1，PCA量0.5～1ml。
2.2 曲马多在超前镇痛方面的应用
超前镇痛是指在机体受到伤害性刺激作用之前，采取一定措施防止中枢系统对疼痛敏感化，从而消除或减轻术后疼痛。近年研究认为，曲马多具有超前镇痛作用，但是单独使用曲马多超前镇痛效果有限。王玉珍[8]等在腹腔镜胆囊切除术中经与2.5mg/kg曲马多超前镇痛发现，与术毕给了同剂量的曲马多相比，前者镇痛效果更佳。有关小儿超前镇痛研究认为，曲马多用于小儿超前镇痛可行有效，2mg/kg的曲马多效果较好。
2.3 癌性疼痛和非癌性疼痛
晚期癌症患者由于需长期服用吗啡类止痛药物，造成严重的依赖性，而曲马多成瘾性较低，克服传统镇痛药物的缺点，因此被WHO推荐为癌痛止痛治疗的第三阶梯止痛治疗的第二阶梯药物。康平等[9]使用曲马多缓释片1～2片/次，2次/d治疗10例癌痛患者，取得良好的镇痛效果，有效率达97.8%。曲马多属于非麻醉品管制药品，其不良反应低，使用方便，是理想的癌痛止痛药物。
临床非癌慢性疼痛的治疗目前仍然较难解决。在骨关节炎所致肌肉骨骼疼痛的治疗中，不能用常规镇痛药控制，使用非甾体类抗生药大剂量可控制红肿，同时增加患者（尤其老年患者）胃肠道及肾脏的副作用，曲马多与非甾体抗炎药合用，可有效地控制患者红肿痛，具有良好安全性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆桑福德?罗斯[9]在63例该类患者治疗中，结果加用曲马多组治疗的整体评价（P＜0.05）和调查对情况改善的整体评价（P＜0.01）明显优于另一组。
2.4 分娩镇痛
如何使产妇自然、安全、无痛地进行分娩，已成为国内外产科工作者研究的重要课题之一。现行的方法主要有硬膜外麻醉无痛分娩，应用吗啡类镇痛剂（如杜冷丁）于产科镇痛，前者操作复杂，且需要麻醉医师配合，后者对母婴有一定的危害。曲马多对母婴呼吸及子宫的收缩无抑制作用，且可很快通过胎盘进入血循环，在产程各时期使用曲马多对胎儿都是安全的，姜丽华[10]等研究发现，产程中对产妇肌注100mg曲马多，其镇痛起效快，有效率为80.5%，对产妇无呼吸循环无影响，对新生儿Apgar评分无影响，这是它有别于吗啡类镇痛药的突出优点[11]，不明显延长产程，是理想的分娩镇痛药。
3.其他方面
3.1 全身麻醉苏醒期躁动
全身麻醉是临床上常用的麻醉方法，苏醒期间患者躁动是临床工作中经常碰到的问题，可能会导致患者出现许多并发症，既往研究发现，通过静脉注哌替啶、地西泮、芬太尼等药物减少麻醉后躁动，但上述药物均有可能导致苏醒延迟、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应[12]。周骞[13]等研究发现，对于全身麻醉患者，术毕缝合皮肤时，静注曲马多1.5mg/kg，可使全身麻醉患者苏醒期心率、血压平稳，减少躁动，不延迟苏醒和拔管，对呼吸循环影响轻微，患者更加舒适。
3.2 麻醉后寒战
根据近年来的研究表明，曲马多对寒战的防治效果显著，寒战是椎管内麻醉和全身麻醉后常见的并发症，发生率为5%～65%[14]。寒战发生时，患者的机体代谢率显著增高，增加耗氧量，容易诱发心肌缺血缺氧，所以必须采取及时有效的防治措施，预防麻醉后寒战的发生。曲马多作用机制是抑制脊髓蓝斑核及大缝核神经细胞，NE、5-HT等的再摄取，通过静脉、肌肉注射及鞘内经药方式均有效，并且对硬膜外麻醉后的寒战防治疗效更佳，临床推荐给药剂量为1.5mg/kg，并且一次给予50～100mg可有效防治寒战的发生。
3.3 止咳作用
临床研究发现，曲马多除了具有止痛效果之外，还具有显著的止咳作用，疗效与可待因相当。曲马多的止咳作用可能与其作用于患者延脑阿片受体，抑制咳嗽中枢，减弱咳嗽反射有关，并可增加其中枢下行抑制功能，抑制咳嗽反射有关[15]。
综上所述，曲马多是一种新型的阿片类镇痛药物，其临床作用广泛，其安全性和有效性好，不良反应少，应用前景广阔，值得推广。
【参考文献】
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论文作者:韦忠良,黄泽汉
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/27
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