李小静1 李伟章2 孙丹1 胡幽兰1
（1.成都中医药大学， 610072；2.石泉县饶峰镇中心卫生院 725000）
摘要：烟草中毒性视神经病变是由于吸烟过度,导致以乳斑束损害为特征的视神经慢性中毒。其确切发病机制仍尚不清楚，可能与氢化物中毒、维生素Ｂ12缺乏等因素有关。本文将对烟草中毒性视神经病变近年来的研究进展作一简述。
关键词：烟草；氢化物；中毒；视神经病变
吸烟可导致许多种疾病，国内外关于烟草所导致的中毒性视神经病变（也称烟草中毒性弱视[1] ），但目前国际上正在逐步摒弃“烟草中毒性弱视”这一学术词语，而已损害部位更为准确的“中毒和营养缺乏性视神经病”或“烟草中毒相关性视网膜病”替代[2]。已屡有报道, 但并未引起人们的足够重视，烟草消费人群的日渐扩大，使烟草中毒性视神经病变的发病率呈上升趋势，因此正确认识和治疗该病显得尤为重要。
1.病因及发病机制
经过大量的临床观察和基础研究发现,这种疾病的发病机理非常复杂,可认为是一个视觉综合征，目前一般认为其发病机理主要为以下几方面:
1.1氰化物中毒
烟叶中含有“氰”,烟中毒是一种慢性“氰”中毒,而不是烟碱中毒。氰化物在肝脏中的硫氰酸酶作用下，与硫结合成无毒或毒性很低的硫氰酸盐排出体外。这一过程发生障碍时，氰在体内储留增加引发中毒，导致视神经脱髓鞘改变，传导功能下降，视功能障碍。氰化物的代谢需要足够的有机硫参与。体内硫氰基最丰富的来源之一是三肽谷胱甘肽,而吸烟后发生弱视的病人红细胞中谷胱甘肽的含量较低,体内可被利用的硫相应缺少,干扰了正常的解毒过程，也是烟草中毒性弱视的致病因素之一。但近年动物实验显示氰化物中毒仅在有广泛脑损伤时才出现视神经病变。因此，氰化物在烟草中毒性视神经病变中的作用仍有待证实[3]。
1.2维生素Ｂ12缺乏
烟草本身就会干扰维生素的吸收。Foulds等发现在吸烟后发生弱视的病人中,约有30%有维生素Ｂ12缺乏,40%对维生素Ｂ12吸收不良。同时，Foulds等证明不含氰型维生素Ｂ12治疗烟草引起的视神经病变病人的视力有所改善。
1.3营养缺乏
烟草中毒性视神经病变病人常有长期吸烟及大量饮酒史,饮酒常带来偏食习惯,而且酒精可引起消化道黏膜损伤,消化液质和量的改变以及肝功能的损害,从而引起B族维生素缺乏,因此而造成的弱视主要可归咎于营养不良。
也有研究发现该疾病可能与遗传性线粒体疾病相重叠[4]。因此考虑烟草中毒性视神经病变可能是多因素共同作用的结果。
2.病理变化
烟草中毒性视神经病变主要部位是视神经乳头黄斑束，其病理改变为视网膜神经节细胞变性，特别是黄斑区的细胞呈空泡样变性及视神经乳头黄斑束变性[5]。它与氰化物中毒及维生素B12缺乏有关,尼古丁也参与毒性作用。研究表明视神经比周围神经易受烟草影响。烟雾中有毒物质可使视神经鞘分离、融合、部分节段变薄,甚至消失;也可影响神经纤维内线粒体酶,干扰细胞的能量代谢,进而造成线粒体结构及其亚细胞结构的损害;虽然在相当时间内,神经纤维可代偿,表现为线粒体数目增多,但进一步损害,线粒体残留物增多、脱髓鞘广泛,从而引起临床症状[6]。
3.临床表现
本病多发于中老年男性、有长期吸烟草史，多为吸烟叶者, 常有饮食不良病史。并有以下临床表现[5]:本病发病缓慢，偶有突然发生者；双眼视力呈逐渐减退,在傍晚或暗光线时明显，尤其对红色。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆色视觉减弱。因为有中心暗点，患者常感到在强光下实力更差； 用无赤光检查眼底可见乳头黄斑束神经纤维模糊不清，中心凹反射消失；病程长久者，可见颞侧视神经乳头色泽苍白；眼中毒性视神经病变的典型视野改变为中心注视点与生理盲点相连的暗点，该暗点呈哑铃状。暗点中常有1~2个地区，视功能减退更严重，称为暗点中的“核”；VEP、ERG: VEP、ERG均可出现时间延长、波幅下降[7]。
在出现眼部疾病的同时也可以出现皮肤损害、肝功异常以及其他营养性神经系统损害,如多发性视神经炎、小脑退行性改变等[8]。
对于本病的诊断主要依靠典型的视野改变, 必须结合长期烟草吸用史,双眼慢性进行性视力下降及其它症状、体征、饮食情况、全身情况及一系列的检查加以鉴别。诊断时必须严格排除其他引起视力下降的器质性疾病，如药物中毒、重金属中毒、营养不良性视神经病变等。
4.治疗
4.1戒烟戒酒，纠正偏食习惯，改善营养不良状况:多数患者戒烟后,视力、视野改善,甚至恢复,但重新吸烟后,可以再次受损;戒酒可减少肠胃对维生素B12的吸收不良,促进疾病的好转;多食蛋白质、维生素丰富的食物,忌食含氰的食物,如苦杏仁等。
4.2给予大剂量维生素B12治疗 :常用的维生素B12是氰酸钴胺,因带有氰,故在治疗烟中毒性视神经病变时不宜用,而应采用羟基钴胺,即长效维生素B12。
4.3硫代硫酸钠、胱氨酸治疗:提供硫氰酸酶的作用底物,使氰化物转化为硫氰酸盐,由肾排出体外。
4.4神经营养剂和血管扩张剂治疗:予能量合剂、维生素E烟酸脂[9]等营养神经和地巴唑、烟酸、654-2、复方丹参等扩张血管药物治疗[10]。
4.5中医治疗:早期醒酒化痰,清利湿热,晚期益气活血,通络明目[10]。
5.预后
烟草中毒性弱视的预后良好,一般停止吸烟,经正规的治疗数月后,视力逐渐好转,视野中的暗点可以消失或明显缩小。色觉障碍比视力恢复慢,视力常在6个月后恢复正常,而色觉则需两年以后才恢复正常。但是对于某些长期大量吸烟及饮酒者却未发生烟草中毒性视神经病变这一现象,迄今尚没有科学的解释,有些学者认为发生烟草中毒性视神经病变者存在易患倾向, 故这些患者经过治疗视力提高后仍需限制烟酒的摄入,重新吸烟后视力又可下降。
参考文献
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[2]Miller NR，Newman NJ，Biousse V，et al .Walsh and Hoyth精编临床神经眼科学[M] .张晓君等译.北京：科学出版社，2009，218-229.
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[5]北京协和医院，编著.眼科诊疗常规[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.443.
[6]孙勇.烟草中毒性视神经病变[J].眼科新进展, 1999, 12: 297.
[7]刘勇,王华,王恩普,等.烟酒中毒性弱视1例[J].国际眼科杂志2009;9(11):2171
[8]邱俊,贺冰,雷鸣春,等.烟酒中毒性弱视1例[J].中国实验诊断学2008;12(2):261
[9]赵家良，中毒性视神经病变，北京协和医院医疗诊疗常规[M]，北京：人民卫生出版社，2006，470
[10]王赞春.烟酒中毒性弱视1例报道[J].中国中医眼科杂志1995; 5(1)∶44.
论文作者:李小静1,李伟章2, 孙丹1 胡幽兰1
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/20
标签：视神经论文; 毒性论文; 烟草论文; 弱视论文; 维生素论文; 氰化物论文; 视力论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;