广东惠州市惠城区惠州市第一人民医院药剂科 广东惠州 516002
【摘 要】糖尿病情在我国发展迅速，本文面对我国糖尿病发展的严峻形势，针对不同类型糠尿病致病原因进行了深入浅出的分析，并对现阶段常用的各种降血糖药物在药理作用和机制方面进行了详细阐述和比较，解决了不同类型糠尿病人在选用降血糖药物时所表现出来的疑惑，在降血糖药物的选用原则、使用方法和注意事项上，本文为病人给出了很好的建议。
【关键词】糖尿病、药物、药理作用、胰岛素
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-079-02
1.糖尿病的概况
1.1糖尿病现状
据我国近期普查显示：我国45岁以上人群中的发病率为7%~8%，目前已有糖尿病者4千多万。该病发生率的急剧增加，对人民健康的威胁仅次于心血管病和恶性肿瘤。
糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低而导致的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱。临床表现有高血糖、糖尿、多饮多食多尿；急性并发症有：心血管、肾、视网膜和神经系统的病变，慢性并发症有糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗高血糖性昏迷。
1.2糖尿病类型和致病原因
据研究，糖尿病的分类及其致病原因主要有：
⑴ I型糖尿病（IDDM）：又称胰岛素依赖型糖尿病，是因病人自身免疫反应引起胰岛β细胞缺乏或分泌不足，或血液中有其自身抗体而致病；I型糖尿病必须依赖胰岛素进行治疗。
⑵ II型糖尿病（NIDDM）：又称非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病者总数的95%，II型糖尿病又有肥胖和非肥胖两种类型，主要有以下异常而致人体高血糖：
① 胰岛素分泌不足；
② 胰岛素释放延迟；
③ 周围组织对胰岛素的作用耐受；
④ 肝糖产生增加、肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；
⑤ 高热量饮食、精神紧张、缺少运动。
⑶ 特殊型糖尿病：包括其它病因引起的继发性糖尿病，如妊娠糖尿病（GDM）由妊娠引起，在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。
糖尿病是需要终生治疗的疾病，治疗的最终目标是使血糖正常化，纠正人体的代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量，治疗的方法通常在控制饮食和适当运动的基础上，使用胰岛素和口服降血糖药进行综合性治疗。
2．降血糖药的分类及其作用
治疗糖尿病的药物多种多样，按照药物的药理作用和机制可分为以下六种：
2.1 胰岛素
胰岛素是促进葡萄糖在细胞内的主动转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖元的合成和利用，抑制糖元分解和异生，从而降低血糖。胰岛素与胰岛素受体结合而发挥作用，胰岛素受体激酶被激活后通过第二信使如磷脂肌醇系统等产生细胞效应。
使用胰岛素的适应症：I型和II型糖尿病经饮食控制和口服降血糖药无效，或有各种急性或严重的并发症时及继发性糖尿病（如垂体性糖尿病）适用。
使用胰岛素的不良反应：最常见的是低血糖反应及胰岛素耐受性。
2.2 胰岛素分泌促进剂-磺酰脲类
第一代磺酰脲类有甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺已脲，妥拉磺酰脲，第二代磺酰脲类有格列本脲，格列吡泰，格列齐特，第三代磺酰脲类有格列美脲。
药理作用及机制，降血糖作用主要刺激胰β细胞释放胰岛素。①本类药物与胰岛β细胞膜上特异性受体结合，抑制ATP敏感的K通道，开放电压依赖性钙通道，使胞内钙浓度增加，直接刺激胰岛素β细胞释放胰岛素，用药后血中胰岛素增多，胰腺内胰岛素减少。②减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除。3促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素的分泌。
适应症：只适用于胰腺功能尚未完全丧失的糖尿病患者，严重糖尿病和完全切除胰腺糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效，一般应在餐前半小时服药。
不良反应：主要有胃肠不适，恶心，食欲不振等胃肠反应，少数可出现肝损害及黄疸，粒细胞减少，过敏性皮疹.应定期检查肝功能及血象，老人及孕妇禁用本类药物。
2.3提高胰岛素敏感性-双胍类（二甲双胍，苯乙双胍）
药理作用及机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肝糖原异生，抑制胃肠道吸收葡萄糖，增加胰岛素与受体的结合能力，降低血浆高糖素水平。
适应症：适用于肥胖和单用饮食控制的轻型糖尿病患者，目前仅有二甲双胍被准用于II型糖尿病的儿童。
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不良反应：有厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻、口有金属味等消化道反应，可出现罕见但严重的酮尿或乳酸血症，严重的肾脏病及肺病、心脏病人禁用。
2.4 α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）
药理作用及机制：它可逆性抑制小肠粘膜的一葡萄糖苷酶的活性，降低消化复杂的多糖和蔗糖的速度，延缓葡萄糖的吸收，可降低餐后血糖升高，长期应用后，可降低空腹血糖和减轻尿糖，还可以降低甘油三酯和减轻体重。
适应症：尤其适用于肥胖型糖尿病患者，可单用于老年人或餐后明显高血糖病人。
不良反应：偶有腹疼、腹泻，不刺激胰岛素分泌，故低血糖发生率低.。
2.5 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮、罗格列酮、吡格列酮）
药理作用及机制：增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化，增加糖原和脂质合成，减少肝糖原输出及糖原分解，增强了组织对胰岛素的敏感性，是在胰岛素相对缺乏，受体靶组织敏感性降低时应用，对胰岛素绝对不足者无效。
适应症：主要应用于对胰岛素抵抗的II型号糖尿病，肾功能不全病人可应用。
不良反应：有贫血、体重增加、水肿、血容量扩张，肝病及心脏病人忌用，应用时常规检测肝功能。
2.6 非磺酰脲类（瑞格列奈、纳格列奈）
药理作用及机制：是新型的非磺酰脲类口服降血糖药，它通过抑制胰岛β细胞的ATP-K通道，使β细胞去极化，钙通道开放，钙内流，导致胰岛素分泌。
适应症：本类药起效快、作用时间短，T1/2为1h，耐受性好，安全性高，适用于老年人、肥胖和肾功能不良II型糖尿病患者。
不良反应：主要不良反应是低血糖，肝功能病人慎用
3、降血糖药物的选用原则：
3.1 I型糖尿病患者
I型糖尿病者常称为“幼年糖尿病”，本身胰岛素分泌不足或没有，又易出现酮酸血症，可选用胰岛素注射，或与α糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类抗糖尿病药联合使用。
3.2 II型糖尿病患者
（1）II型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药3个月后体重可下降。初始剂量一次125~500mg，可增至一次500~1000mg，一日3次，餐中服用，以后视糖尿病、血糖控制情况而增减。
II型非肥胖型糖尿病者在胰岛β细胞储备功能良好、无胰岛素血症时可应用磺酰脲类促胰岛素互分泌药。其中，格列齐特（达美康）的作用剂量较强，且能防治微血管病变，一日40~160mg，分1~2次口服，老年患者一日80mg，格列喹酮（糖适平）吸收完全，作用较强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一次15~30mg，早餐前0.5小时服用，渐增至一日60~180mg，分1~2次口服；老年患者最佳剂量一日45~60mg。血糖不稳定时可考虑与双胍素（二甲双胍）联合使用，使用的波动性降低。
对确诊为冠状动脉疾病和II型糖尿病者，在口服抗糖尿病同时接受羟甲戊二酰酶抑制剂（他汀类）治疗。
（2）对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮，其不影响肾脏功能，不易发生低血糖.适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。一次30mg，3餐前各服一次，鉴于胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子1（VCAM-1）水平，改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，减少糖尿病血管病变、糖尿病肾病的发生，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮或吡格列酮。
（3）对糖尿病合并高血压者可首选合用血管紧张转换酶抑制剂，其可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响，尚可促进糖与脂肪代谢，且抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾脏的血流动力学，进一步改善肾脏的盐分泌，减缓慢性肾脏疾病和肾脏操作的发展。可选用福辛普利钠一日10mg，赖诺普利一日10mg。
（4）对于老年患者，因对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用中短程、方便、降糖温和的降糖药。如格列齐特（达美康）或如瑞格列奈（诺和龙）
3.3注意事项
另外，还要充分考虑到病人服药的依从性，对于经常出差、进餐不规律的患者，选择每日服用一次的药物如格列美脲则更为方便、合适，顺应性能更好。对2型糖尿病治疗原则要做到三个“尽早”，①尽早采用药物治疗；②尽早联合治疗；③尽早应用胰岛素治疗。此外还要符合和贴近人体的病理、生理，既改善β细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者须兼顾，提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常常也有效。由于各类药物的不同特点对每个人的适合程度也不一样，总之，用药必需个体化，对症下药才会获得理想降糖效果。
参考文献：
1、《药理学》，人民卫生出版社，李端主编，2006年1月第五版
2、《临床药师手册》，化学工业出版社，张石策主编，2008年4月第二版
3、《临床药理学》，人民卫生出版社，徐叔云主编，2006年2月第二版
论文作者:汪连香
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/28
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