1.林江丽 1王川川 2.唐红霞
（1威海市经区医院妇科，山东，威海 264200）
2威海妇幼保健院妇科 山东，威海 264200
卵巢癌是常见的妇科肿瘤，死亡率在妇科肿瘤中占首位，发病率在城市女性占妇科肿瘤亦占妇科肿瘤首位【1】。晚期卵巢癌常合并大量腹盆腔积液，常可导致腹痛、腹胀、乏力、食欲差、恶心、呕吐等症状。合并腹腔积液的卵巢癌推荐的治疗方案为腹腔联合静脉化疗，可提高腹腔积液的控制率。腹腔热灌注化疗是利用热灌注治疗系统，将含有化疗药物的腹腔循环液加热至43℃，持续时间60分钟，治疗腹腔积液。腹腔热灌注化疗较常规的腹腔灌注化疗对腹腔积液的控制有提高，其原理是，43℃持续1h直接杀伤肿瘤细胞，大容量清除直径5mm以下腹膜转移灶；热量和药物以高浓度均匀分布在整个腹腔内，提高化疗药物的穿透力，进入肿瘤深部【2】；腹膜-血浆屏障可以调节化疗药物在腹腔及血浆中的比例，延缓抗癌药物的清除，减轻化疗毒性。我科自2013.5-2015.7进行腹腔热灌注化疗联合紫杉醇静脉化疗63例，取得较好的效果，上述治疗方法对护理质量有较高的要求，优质的护理质量保证了该疗法的顺利实施，以下是我们的护理经验及体会。
1 资料及方法。
1.1 一般资料 63例患者，年龄35-70岁，中位年龄54.2岁，全部经腹水细胞学或穿刺活检病理证实为卵巢癌，患者均合并腹腔积液，分期为IIIC-IV期，无化疗禁忌症，ECGO评分1-3级。
1.2治疗方法 紫杉醇135mg/m2 ivdrip d1，顺铂 25mg/m2 腹腔热灌注 d1-3或隔日一次，连续3次。
1.3主要仪器设备 我科使用的设备是广州宝瑞医疗技术有限公司生产的BR-TRG-‖型体腔热灌注治疗系统，循环管道为该公司生产的管道组件，该设备可以高精度控温，温度恒温控制与43℃，控温 ±0.05℃，超微过滤≤15U，精确流量±5% ，自动降温功能，6通道温度实时监测、数字曲线显示、记录。
1.4 热灌注置管及操作方法 采用内科置管的方法，较腹腔镜置管损伤小。方法：超声在腹部定位4个穿刺点，上腹部及下腹部各两个，应用经皮穿刺器穿刺，放置4根灌注管，置管长度为25cm，4根灌注管左上与左下“X型”交叉，右上与右下“X型”交叉。灌注液使用灭菌注射用水，由于葡萄糖灌注时患者血糖影响较大，现在较少使用葡萄糖溶液。根据患者腹腔容量决定灌注液的量，一般在3—5L不等，灌注液在患者能够耐受的情况下尽量充盈整个腹腔，灌注袋中剩余500—1500ml用于循环。灌注时连接循环管，按指示连接出水及入水管道，连接腹腔引流管，侧循环开放，循环袋中置入1500-3000ml灭菌注射用水，确定各引流管关闭开口，侧循环通路开放后，开始设置病人信息，设置循环温度43℃及流速400ml。开始预热。预热结束后，开放进水管及出水管，关闭侧循环，进行热灌注治疗。根据病人耐受程度及出入水量比较，调节流速或调节进出水管的流量。灌注结束后，关闭机器，关闭进水管，开放出水管，引流干净腹腔积液后（如术前为大量积液，可留腹腔积液1000-2000ml以后缓慢引流），将引流管夹闭，末端接引流袋。并覆盖无菌纱布。
2 护理方法
2.1治疗前护理 患者确诊为恶性肿瘤后普遍存在恐惧悲观心理，而腹腔热灌注化疗为创伤性操作，加重患者不良情绪并伴有焦虑，护理人员应该增加与患者的沟通，做好心理护理，向患者宣教，随着目前医疗技术水平的提升，卵巢癌经过综合治疗有效率高，生存时间延长，经过静脉化疗联合腹腔热灌注化疗，腹腔积液控制率提高，腹痛、腹胀等症状经治疗后将明显缓解甚至消失。腹腔热灌注化疗是近年新兴的新技术，我们采用微创方式置管，损伤小，副作用少，我科治疗的同类患者较多，治疗手段已经很成熟，化疗后带来的副反应我们均有较好的应对措施，经过沟通，大多数患者对我们的治疗措施有初步的了解并配合，保持良好的心态，对治疗有益。对焦虑不能入眠的患者及时观察，必要时给给予镇静治疗。由于紫杉醇的过敏反应，且多为I型过敏反应，治疗前6h、12h需服用地塞米松预防过敏，这个时间段为夜班护士负责，做好交班，口服药物由值班护士送至患者手中，并监督服下。
2.2 紫杉醇化疗时护理 紫杉醇过敏反应发生率39%，严重过敏反应发生率为2%【3】，多为I型变态反应。为预防紫杉醇过敏反应，化疗前常规低流量吸氧、心电监护，化疗前除需使用地塞米松，还需使用苯海拉明及西咪替丁进行预处理，输液器使用专用输液器，，在输液0、15分钟、30分钟、1h、2h观察生命体征变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为紫杉醇过敏反应多在15分钟内发生，尤其在3-5分钟这个时间段，故紫杉醇用药15分钟内护士在病床前观察患者，为防止患者因护士在场，增加焦虑情绪，护理人员可在观察过程中与患者进行“拉家常”式谈话，使患者情绪得以放松。本组患者有3例喉头发紧、胸闷、气短、皮疹、腹痛等过敏反应，经停用，应用地塞米松、异丙嗪等抗过敏处理，上述症状均缓解，无过敏性休克的发生。
2.3腹腔热灌注化疗护理
2.3.1术前护理 术前6h禁食，并行心电监测，观察生命体征变化，由于腹腔热灌注化疗药物及热的刺激，会刺激膀胱，应留置导尿。对医师需要的器械及药物列出清单，逐一查对，清单可留至下次备用，由于前一天患者进行紫杉醇静脉化疗，观察患者有无胸闷、气短、皮疹、恶心、呕吐、心悸，大小便情况，如有异常，及时报告医师。灌注haul前20分钟常规给予鲁米那钠、帕瑞昔布镇静止痛，术中备用杜冷丁、预防术中出现的疼痛。进行液体预热，将所需注射用水预热至40摄氏度。
2.3.2术中配合 医师置管成功后，开启热灌注治疗机，输入患者基本医疗信息，将预热至40摄氏度的含有顺铂注射用水引入治疗袋，热灌注过程中密切观察心电监护生命体征的变化，观察尿量，观察患者表情及询问患者感觉，出现腹部胀痛、胸闷、心悸，血氧饱和度下降情况、置管周围有液体渗出，及时报告医师，必要时中断治疗。由于灌注液温度高于体温，患者会出现腹部灼热感，告之为正常现象；灌注20分钟患者出汗较多，个别患者会出现口渴，甚至会出现血压下降，应加快补液速度，补充电解质溶液。原因一为热灌注过程热刺激、疼痛刺激及情绪紧张均可造成心率增快，患者可合并心悸，心率>100次/分，可给予美托洛尔舌下含服。
2.3.3术后护理1、一般护理 热灌注化疗中患者伴有出汗，及时更换被服，增加患者舒适度及预防感冒。继续心电监护，监测生命体征。热灌注化疗后肛门排气后（一般在术后2h）可进食半流质饮食，避免生辣刺激食物。尿管在灌注后2h拔除，拔除尿管后观察患者有无尿路刺激或排尿困难等症状。2、引流管护理 常规进行腹腔积液引流，腹腔引流管接引流袋进行引流，观察引流液有无浑浊、是否有出血。如积液量较多，每小时放液不超过1000ml，放液后注意调整腹带松紧。腹胀明显或置管处有渗液，应注意排除有无引流管阻塞，因为热灌注后癌性积液所含纤维素较多或腹膜肿瘤组织脱落，可能导致引流管阻塞，可定时挤压引流管2-3次/h，引流不畅可进行冲洗或调整所置腹腔管道的深度。3、观察腹痛、腹胀情况。因为腹腔置管后管道刺激或热刺激会导致腹部隐痛不适，NRS评分2-4分，可进行观察或给予吲哚美辛栓或布桂嗪等止痛药物。做好腹痛性状观察及疼痛（NRS）评分。如有疼痛加重应注意排除腹膜炎或肠梗阻所致。热灌注结束后鼓励患者下床活动，以预防肠黏连或肠梗阻的发生。患者腹痛加重或伴有肛门排便、排气消失，可能出现肠梗阻，及时报告医师并进行腹部平片检查，确诊肠梗阻及时行胃肠减压或灌肠、禁饮食、补液抗菌药物治疗。合并发热、腹痛加重，应注意排除灌注后合并感染，给予引流液细菌培养及抗菌药物的应用。 4、观察恶心、呕吐等胃肠道反应 灌注药物顺铂为高度止吐性药物，恶心、呕吐发生率很高，常规进行5-HT3受体阻滞剂昂丹司琼等、甲氧氯普胺、地塞米松及胃粘膜保护剂预防或质量呕吐，呕吐；频繁并有隔夜食物，应报告医师注意排除肠梗阻。5、观察体温变化。发热原因一热灌注化疗后吸收药，二药物热，三注意排除感染所致发热，超过38.5摄氏度可给予吲哚美辛栓对症退热，寒战时给予适当保暖。6、观察尿量变化，腹腔热灌注化疗后体液丢失、低蛋白血症，顺铂的肾毒性均可造成尿量减少，及时观察并处理，可减少相关并发症的发生。
3 总结
63例患者有两例患者因紫杉醇过敏中断上述方案治疗，完成3次腹腔热灌注化疗56例，7例患者完成2次腹腔热灌注化疗，其中3例自述不能耐受腹痛及乏力等不适，2例患者合并肠梗阻，1例患者合并腹腔感染，93.6%（57/63）患者经一周期治疗后腹腔积液完全控制，高于国内报道【4】【5】【6】【7】，与国内徐金香【8】等报道相似，本组患者应用腹腔热灌注联合紫杉醇静脉化疗取得了较好疗效，并发症少，与护理人员优质护理分不开，通过充分沟通，增加患者治疗依从性；通过细心治疗及观察，减少了治疗相关不良反应，提高了患者的生活质量。
参考文献
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论文作者:1.林江丽,,1王川川,,2.唐红霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/23
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