张龙星 章翊民 吴景文 张于 汤健 徐介预
常熟市第二人民医院 215500
[摘要] 目的 探讨下肢动脉硬化闭塞症(ASO)腔内治疗并发症发生的原因、处理对策及预防措施。方法 回顾性分析62例
(65条肢体)接受腔内治疗的下肢ASO患者的临床资料，其中髂动脉病变11例，股、腘动脉病变36例，膝下动脉病变5
例，多节段动脉病变10例，观察围手术期并发症发生情况及治疗结果。结果 腔内治疗ASO技术成功率为90.76％(59／65)；
16例发生并发症(16／65，24.61％)，包括穿刺处血肿4例，假性动脉瘤4例，对比剂肾病1例，动脉穿孔1例，动脉夹层5例，再狭窄1例，均经相应治疗后缓解。结论 腔内治疗下肢ASO成功率高，创伤小，是相对安全有效的治疗方法，但并发症发生率也不低。术前有效控制合并症，术中精细操作，术后正规治疗，是预防和减少并发症的有效措施。
[关键词]硬化，血管；外周动脉疾病；下肢；并发症；防治；经皮腔内血管成形术
下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)是常见的外周动脉退行性疾病，易受累的部位是髂动脉、股动脉、腘动脉和胫腓动脉，随着人口老龄化的进程，其发生率在我国有增加趋势【1】；而随着下肢ASO腔内治疗的广泛开展，手术并发症也逐渐增多。我院于2013年1月-2016年3月采用经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)联合支架植入治疗下肢ASO患者62例(65条肢体)，现就其并发症发生情况与防治措施报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 ASO患者62例(65条肢体)，男34例(36条肢体)，女28例(29条肢体)，年龄54～93岁，平均74岁。Fontaine分期：Ⅱ期间歇性跛行9例，跛行距离小于300 m；Ⅲ期静息痛23例；Ⅳ期足部溃疡或坏疽30例；术前行下肢动脉CTA或MRA血管重建，其中11例髂动脉病变，36例股、腘动脉病变，5例膝下动脉病变，10例动脉多节段病变。
1．2 治疗方法 根据病变情况选择入路动脉穿刺，穿刺成功后放置5-6F血管鞘，首剂静脉注射5000U肝素钠抗凝，根据手术时间长短追加3000 U/2h。造影了解病变位置、长度、侧支及流出道情况后，选用4F~5F单弯导管配合0．035 in超滑导丝或0.014导丝通过病变段血管。对于无法进入真腔的长段闭塞性病变，采用内膜下血管成形术(subintimal angioplasty，SIA)；对于近关节处及膝下病变，单纯使用球囊扩张；对于髂、股动脉病变，扩张后残余狭窄≥30％或存在影响血流的夹层或内膜活瓣者则植入支架。
1．3 围手术期处理 将患者血压控制在140／90 mmHg以下、空腹血糖控制在6-8 mmol／L，术前3-5天开始口服阿司匹林肠溶片100 mg qd、西洛他唑片50mg bid 、阿托伐他汀片10mg qn，术后长期服用。术后每12h应用低分子肝素4000U／q、每日应用前列地尔10ug，共5～7天。术后每3个月来院行改善微循环治疗，每年复查下肢动脉CTA，对于出现临床症状的再狭窄或闭塞患者再次进行腔内治疗。
2 结果
2．1 临床效果接受治疗的65条肢体中，59条肢体获得技术成功，成功率为90.76％(59／65)，表现为临床症状消失或明显改善，足部溃疡1~3个月内愈合，坏疽足趾截趾后创面3个月内愈合。
2．2 围手术期并发症及处理 16例发生并发症，并发症发生率为24.61％(16／65)，包括穿刺点血肿4例，经局部热敷后逐渐吸收，假性动脉瘤4例，直径<3 cm的2例，再次压迫后消失；直径>3cm的2例，予切开缝合后瘤体消失，对比剂至肾功能不全1例，药物治疗后均缓解；5例出现影响血流的动脉夹层，3例夹层不在关节附近，植入支架后血流通畅，2例夹层位于腘动脉，再次予球囊贴壁后夹层消失；动脉穿孔1例，位于股浅动脉中下段，以球囊压迫30 min，并在肢体相应位置外用弹力绷带加压包扎，后再次造影见该处无造影剂外渗；1例出现明显下肢缺血症状的再狭窄，经再次腔内治疗后好转。无严重出血及急性动脉血栓形成等严重并发症发生。
3 讨论
当今社会下肢ASO的发病率逐年增加，表现为间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡、坏疽，常导致截肢甚至威胁生命。对于下肢ASO，药物治疗及功能锻炼效果有限；传统外科旁路手术创伤大，风险高，住院时间长，且患者往往手术耐受性差。近年来，具有微创、可重复、近期疗效确切、肢体保全率高等优点的血管腔内治疗技术不断发展，越来越多的ASO患者首选腔内治疗【2-6】。腔内治疗与传统手术相比风险较低，但仍有一定的并发症发生率【7-10】。笔者对腔内治疗并发症的防治体会总结如下。
3.1 医源性动脉夹层：在开通长段闭塞病变或球囊扩张时易将内膜撕起形成夹层，应根据病变情况，选择合适的导管、导丝通过病变，并进行适当的球囊扩张。避免盲目推进导丝导管，必要时以路径图指引；对于长段闭塞段或伴有较严重的钙化病变，常规方法难以通过，需应用SIA技术，从病变血管的内膜下进入远端真腔；对于长段病变或相邻的多个短段病变，可选用15～25 cm的长球囊扩张，避免用短球囊分次反复扩张。若出现夹层影响血流时，可植入支架。
3.2 急性动脉闭塞：是较为常见的腔内治疗并发症，主要原因为①手术过程中出现明显影响血流的夹层或内膜活瓣：原因为操作者在PTA治疗时选择的球囊直径过大，扩张速度过快，导致出现逆血流的夹层或内膜片，至急性血栓形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，在PTA治疗过程中应选择合适的球囊，一般球囊直径为正常动脉直径的80%-90%，扩张球囊时压力缓慢上升，PTA后应多角度、放大造影确认是否存在夹层或内膜活瓣，若发现，可予支架植入；②严重钙化斑块弹性回缩：原因是动脉管壁的严重钙化，特别是小腿动脉，本身管径较细，对于此类病变，在PTA治疗时选择高压球囊，提高球囊扩张压力，延长扩张时间,如效果不明显，则需植入支架；③SIA后已开通的内膜下通路弹性回缩：对于长段闭塞病变，尽量经真腔开通病变段，如不可避免的内膜下成型，PTA治疗时应延长球囊扩张时间（3-5min），PTA后行支架成型术；④ ASO合并血栓形成和急性动脉栓塞：原因是术前患者动脉硬化合并血栓形成，附壁血栓或硬化斑块经PTA后挤压移位或脱落，手术时间长、抗凝不充分继发血栓形成，预防措施是术中充分肝素化，尽量避免动脉内膜的损伤。如果发现有血栓形成，可选择导管溶栓治疗，对于高龄患者，存在出血风险或不能耐受溶栓治疗的，可选择机械性的吸栓来清除血栓，对于较大的动脉血栓，可行手术取栓。对于陈旧性血栓或斑块，则行支架成形术。
3.3 动脉穿孔破裂：是较严重但少见的腔内治疗并发症，血管造影表现为对比剂外溢，严重者出现血压下降，失血性休克，甚至死亡；也可能为亚急性表现，术后数日发生。常见原因是操作不当，动作粗暴，或选择球囊直径过大，压力过高，特殊旋切器的使用不当。在手术过程中，应熟悉动脉解剖行径，细致操作，对于严重钙化病变，选择的球囊直径不易过大，对于内膜下成型通路慎用特殊旋切器械。如出现穿孔时可导入球囊暂时阻断出血部位动脉，并在相应位置外用绷带加压包扎，多可停止。本组1例出现动脉穿孔，压迫后出血停止，但影响进一步操作。若球囊扩张后出现的动脉裂口较大，出血严重，可用球囊控制近端血流，再植入覆膜支架行腔内修复或外科手术修复。
3.4 动脉痉挛（以小腿动脉多见）：由于导管、导丝的刺激可引起血管痉挛，膝下动脉管径较细，更易发生；操作时间过长会增加血管痉挛的发生率。若痉挛持续不缓解，可导致动脉急性血栓形成。应尽量减少对血管刺激，减少操作时间。出现动脉痉挛时，通过导管在动脉内注射硝酸甘油10mg或罂粟碱30mg有助于缓解。
3.5 穿刺部位并发症：包括出血、血肿、假性动脉瘤等，也可引起严重后果。局部出血和血肿多与术前患者凝血功能异常、穿刺点过高、操作者技术不熟练而反复穿刺、压迫不确切、未有效制动患肢及使用抗凝、溶栓药物等有关。预防措施包括避免穿刺点超过腹股沟韧带、正确压迫或使用血管缝合器，注意使用抗凝、溶栓药物避免过量，监测出凝血指标，对于溶栓患者可延迟拔鞘。若血肿或皮下瘀斑范围较小，可自行吸收；若范围扩大或出现腹膜后出血，应予以手术缝合止血或采用覆膜支架进行封闭。本组4例患者出现血肿及皮下瘀血，经局部热敷后逐渐吸收。假性动脉瘤主要也是由于反复动脉穿刺和压迫穿刺点不佳所致。对于直径<3 cm者可重新压迫或超声引导下压迫，并可在瘤腔内注射凝血酶；直径≥3 cm、且上述方法无效时，需手术或植入覆膜支架。本组4例患者发生假性动脉瘤，2例局部再次加压包扎后瘤体闭合，2例予以切开缝合后瘤体消失。准确定位、精准穿刺、拔除鞘管后加以有效压迫，特别是血管缝合器的正确使用，是防止出现假性动脉瘤的良好方法。
3.6 动脉再狭窄或闭塞：与球囊扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，平滑肌细胞过度增生、管壁弹性回缩及血管重塑、血栓形成、炎性反应等有关，常伴肢体缺血加重。合并糖尿病、肾功能减退或凝血功能亢进、停用抗血小板药物患者的危险性增高。对于防治再狭窄、闭塞，加强随访非常重要，对症状复发、ABI下降、彩超提示血流减慢者，应尽早行抗凝、抗血小板药物治疗。本组1例出现明显下肢缺血症状的再狭窄，经再次腔内治疗后好转。
随着腔内治疗技术的推广以及适应证范围的逐步扩大，出现并发症的概率越来越大，应该注意围手术期处理，术中规范操作，并保持导丝跨越病变位置直至治疗结束，为血管内治疗并发症做好准备。只有提前预防、努力减少并及时处理并发症，才能充分发挥腔内治疗的优势，提高总体疗效。
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论文作者:张龙星 章翊民 吴景文 张于 汤健 徐介预
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/8
标签：动脉论文; 并发症论文; 下肢论文; 腔内论文; 血管论文; 闭塞论文; 夹层论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;