姚泽明
徐州市肿瘤医院胃肠外科 221000
桥本氏病（Hashimoto's thyroiditis，HD），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）和桥本氏甲状腺炎，是一种以淋巴细胞浸润为主的自身免疫性疾病。该病合并甲状腺癌发生率高，且多为乳头状癌。目前国内外很多研究报道桥本氏病合并甲状腺癌的发病率呈上升趋势【1】，，并且临床表现复杂，易误诊和漏诊。我院自2005年1月至2014年1月期间共手术治疗桥本氏病105例，其中18例合并甲状腺癌，均经病理检查确诊，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者均为女性，年龄25-64岁，平均年龄42岁。发病至就诊1月至10年不等，平均为3年。临床表现：18例患者均因颈部增粗伴颈部不适，发现甲状腺肿物就诊。均无发热，无声音嘶哑，无呼吸困难。体格检查甲状腺Ⅰ°肿大8例，Ⅱ°肿大10例，触及单个结节5例，多发结节13例。均无突眼。术前均行甲状腺超声检查甲状腺结节0.5-3.5cm，结节边界不清，包膜不完整或无包膜，细沙粒样钙化11例；ECT检查示甲状腺冷结节5例。术前甲状腺功能检查，其中T3、T4正常，TSH升高12例，TSH降低3例；甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体升高15例，正常3例；对甲状腺超声检查示细沙粒样钙化11例均在手术前一天在超声引导下行细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAB），查见癌细胞7例，查见异型细胞4例。
1.2方法
18例患者均经手术治疗，1例双侧甲状腺乳头状癌患者行全甲状腺切除术，单侧肿瘤大于1cm患者行癌侧甲状腺切除术、甲状腺峡部切除、健侧甲状腺次全切除术及择区颈部淋巴结清扫术患者共10例。单侧肿瘤小于1cm患者仅行癌侧甲状腺腺叶切除术加Ⅵ区颈淋巴结清扫术共7例。术中均行快速病理检查明确诊断，术后18例患者均行甲状腺素替代治疗，1例全甲状腺患者行131碘治疗。
2 结果
表1 桥本氏病合并甲状腺癌18例临床资料
术后病理示甲状腺乳头状癌16例，滤泡状癌2例。18例患者术后随诊1至10年无一例复发、转移或死亡等。显示了良好的预后，均存活至今。本组术后有一过性手足麻木感2例，声音嘶哑2例，均手术后3月内逐渐恢复，考虑为术中牵拉或术后血肿压迫，影响甲状旁腺血供或喉返神经功能所致。
3 讨论
桥本氏病由Hashimoto于1912年首先报道并描述的，为一种自身免疫性疾病，组织学上表现为甲状腺组织中大量淋巴细胞浸润，并形成滤泡，是一种较为常见的甲状腺疾病。上世纪50年代Eindsay和Daily等相继提出桥本氏病可并发或演变为甲状腺癌。近年来发病有增多趋势，发病率方面，桥本氏病合并甲状腺癌的发病率文献报道差异较大，国内报道为0.6%-23.8%，国外为0.5%-38.0%，最近有报道为14.6%【2】，这种差异可能与手术指征、桥本氏病诊断标准、甲状腺癌检出水平不同，微小癌及隐匿癌难发现及地区环境有关。
桥本氏病合并甲状腺癌的发病机制仍不清楚，主要有以下3种学说：（1）HD为甲状腺癌（TC）的癌前病变；（2）HD与TC有共同病因，包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素，提示TC可能与HD同时发病或共存；（3）TC引起甲状腺实质淋巴细胞浸润。多数学者的观点倾向于前两种机制共同作用。我们认为HD患者最终表现为甲低，导致TSH水平升高，长期高水平TSH的刺激，导致甲状腺滤泡上皮细胞增生从而导致甲状腺癌的发生。
术前桥本氏病诊断相对比较容易，以血清中发现针对甲状腺自身抗原的抗体为主要特点，多发生于中年女性，典型表现为（1）甲状腺弥漫性肿大，质韧，两叶不对称或形成局部肿块；（2）TGA、TMA及TSH水平升高，但桥本氏病合并甲状腺癌术前确诊困难，主要依靠术中快速病理检查及术后常规石蜡病理检查确诊。我们认为病史较长，且近期肿瘤突然生长加速或出现颈部压迫症状如声音嘶哑、吞咽困难时，应高度怀疑本病。CT检查桥本氏病一般表现为密度均匀影像，若肿瘤密度不均匀，边界不规则或伴有颈部淋巴结转移，应怀疑恶变，术中需常规行快速冰冻病理切片检查，其准确率可达95%以上【3】。我科主要根据患者症状、体征和甲状腺血液学检查，术前初步诊断桥本氏病，经甲状腺超声、CT等提示甲状腺内有单发或多发结节肿块而拟行手术治疗者，均在术前一天行超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAB），尤其对伴有细沙样钙化患者。行超声引导下细针多点或重复穿刺细胞学检查，术前诊断甲状腺癌7例，查见异型细胞高度怀疑恶变4例，提高了术前诊断准确率，细针穿刺细胞学检查（FNAB）均安排在手术前一天进行，可避免恶性肿瘤患者因穿刺针吸造成的针道转移。但患者最终确诊仍需经术中快速病理以及术后手术标本常规石蜡病理检查。术中快速病理特点：（1）甲状腺乳头状癌的病理切片中含有复杂分枝的乳头；（2）间质弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，伴大量淋巴滤泡形成；（3）滤泡上皮转化成嗜酸性粒细胞，胞质内胶质减少和深染，广泛纤维组织增生；（4）细胞核有特征性改变：毛玻璃样外观、体积大、染色淡、外形不规则、深的核沟、细胞质陷入形成包涵体、细胞核常重叠；（5）部分可见沙粒体。
桥本氏病原则上以内科治疗为主，合并其他疾病或并发症选择手术治疗。桥本氏病手术探查指征是：（1）甲状腺核素扫描示冷结节；（2）甲状腺肿大伴疼痛；（3）颈部淋巴结肿大并粘连；（4）喉返神经受累致声音嘶哑；（5）治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大；（6）甲状腺素治疗后结节不缩小，对有头颈部照射史等附加危险因素的患者手术指征应放宽。我们认为，若发现甲状腺单发硬质实性结节、有沙粒样钙化、有压迫症状、进行性增大，甲状腺扫描提示冷结节或凉结节，应积极手术治疗。国外学者认为桥本氏病是癌前病变，建议全甲状腺切除。我们倾向于一侧的甲状腺癌，若未突破包膜，可行患者腺叶切除+峡部切除，同时清扫患侧中央区淋巴结；若侵犯包膜，可加行对侧次全切除术。关于颈淋巴结清扫术，若发现有淋巴结肿大，应行淋巴结清扫术，未发现淋巴结肿大，则不主张行淋巴结清扫。这样可降低声音嘶哑、低钙抽搐等并发症发生，术后所有患者均口服甲状腺素片治疗，控制TSH在0.01水平。
桥本氏病合并甲状腺癌比单纯甲状腺癌预后良好，可能原因是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤，病灶旁的甲状腺炎症细胞得到浸润；血浆中的淋巴细胞渗出，抑制或减少癌细胞的远处转移。Huang等【4】认为，合并桥本氏病的甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，与不合并桥本氏病的甲状腺癌相比，有较好的临床分期、较低的复发率和病死率；前者的平均肿瘤大小、远处转移和复发率明显低于后者，在长达20年的随访中病死率为0.
参考文献：
[1] 陈佳瑞，王家东.桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌相关性的研究进展[J].现代肿瘤医学，2009，19：2449-2451.
[2] Anderson.L，Middleton WD，Teefey SA，et al.Hashimoto thyroiditis：Part 2，sonographic analysis of benign and malignant nodules in patient with diffuse Hashimoto thyroiditis[J].AJR AM J Roentgenol，2010，195：216-222.
[3] 吴唯，唐中华，吕新生，等，桥本氏病及其共存的甲状腺疾病诊治分析.[J].中华普通外科杂志，2003，18（3）：173-175.
[4] Huang BY，Hseuh C，Chao TC，et al.Well-differentiated thyroid carcinoma with concomitant Hashimoto's thyroiditis present with less aggressive clinical stage and low recurrence[J].Endoer Pathol，2011，22：144-149.
论文作者:姚泽明
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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