建立适合中国国情的职工医疗保障制度，本文主要内容关键词为：保障制度论文,中国国情论文,职工论文,适合论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
去年12月，中共中央、 国务院主持召开了全国卫生工作会议， 对今后五至十五年跨世纪卫生工作的重大方针、政策、主要奋斗目标和重点任务等提出了明确的方向和要求，并且作出了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，共40条。在今年1月15日以中共中央3号文件颁发全国。《决定》明确指出，新的历史时期卫生工作方针为“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。在奋斗目标方面提出，要逐步建立和完善“适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障和卫生执法监督的卫生体系”，这三大组成部分中，很重要的也是职工很关心的是医疗保障问题。在党的十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，就提出了要建立和完善社会保障体系，并对医疗保障制度的改革目标确定为在城市建立社会统筹医疗与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度；在农村逐步建立和完善合作医疗制度。在中央关于卫生改革与发展决定的40条中，也再次明确我国今后医疗保障体系改革与发展的方向和任务。今天向大家主要介绍有关城市的职工医疗保险制度改革的一些情况和进展。
一、我国职工医疗保障制度概况
我国城镇职工现行医疗制度主要有两种形式：一种是公费医疗制度，建立于1952年，主要对象为行政机关工作人员（公务员），科技、教育、 文化、 卫生等事业单位职员， 在校大学生和革命伤残军人等。 1996年末，全国享受人员约3326万人，当年医疗费支出合计170.7 亿元，人均513元。医疗费用主要由各级财政拨款支付，职工就医时， 就原制度而言，个人基本上不负担医药费。这种公费医疗制度可归属“政府保险”型。
另一种是劳动保险医疗制度，建立于1951年，主要对象为国有企业和部分集体企业的职工及其直接供养的亲属。目前全国享受劳保医疗的职工约1.14亿人，就原制度规定来说，基本上为免费医疗（家属享受“半费”待遇）。1995年，劳保医疗费总支出约466亿元，人均408元。企业职工医疗经费在本企业进入成本的福利费中列支。这一制度实为“企业保险”型。
此外还有职工医疗互助、大病统筹医疗及其他补充性医疗保险等。
公费医疗与劳保医疗制度建立40多年来，对于保障职工健康、促进经济发展、维护社会安定发挥了重要作用，但随着经济与社会发展，这两种制度的弊病也日益显露，突出表现为：
1、国家和企业包揽过多， 缺乏有效的对医疗服务供方和患者需方的制约机制，医疗费用增长过快（见表一）。
表一1986—1996年公费医疗支出情况
年份平均人数 实际支出 比上年人均支出
比上年
(万人) (万元) 增长(%) (元)增长(%)
19862,258.31 188,338 22.28 83.62 16.09
19872,379.68 222,061 17.59 93.32 11.60
19882,494.80 291,237 31.15 116.74 25.10
19892,616.64 381,076 30.85 145.64 24.76
19902,692.49 504,625 32.42 187.42 28.69
19912,790.60 578,408 30.48 207.27 10.80
19922,875.10 688,452 19.03 239.45 15.30
19932,966.50 904,204 31.34 304.45 27.30
19943,096.331,094,463 21.04 353.47 15.96
19953,213.891,381,408 26.21 429.82 21.60
19963,326.131,707,471 23.60 513.35 19.43
职工群众在享受免费医疗服务时，对诊断检查和用药方面容易诱发高要求，往往缺少费用意识；公立医院虽然得到部分财政“差额补助”，但因医疗服务人力成本和物耗成本不断攀升，医院以低于成本的医疗价格提供技术性服务，自身补偿机制不健全，为求得生存与发展，往往容易导致对大型医疗设备过度利用和多开药品，造成医疗消费超前、过度服务和浪费现象。1978年，全国公费医疗和劳保医疗经费支出总额为27亿元，至1995年增为653亿元，平均年增长20.8%， 超过国内生产总值和财政收入的增长速度。
2、缺少稳定的医疗经费筹资机制。 财政对公费医疗对象实行按人均定额标准向用人单位拨付的办法，定额标准与实际医疗费用支出相比差距甚大，部分事业单位需用事业经费或自筹部分经费，弥补医疗经费的不足；一些事业单位如中小学教师的医疗费用往往得不到保证。享受劳保医疗的职工医疗费用能否报销，取决于企业效益优劣，亏损企业职工手上的“医药费白条”长期不能报销，部分企业的职工得不到基本医疗保障。
3、社会互助共济水平低。以企业为单位的劳保医疗制度， 患病职工的经济风险不能在企业之间共济分担。职工平均年龄低的新企业，社会负担轻，效益好；而一些老企业，职工年龄偏高，离退休人员多，医疗费用开支大，影响企业之间的公平竞争。
80年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得一定成效。主要内容有：
1、增强职工自身的费用意识。要求职工个人分担部分医疗费用， 即所谓医疗费与个人“挂钩”。各地“挂钩”的范围和比例不等，如门诊与住院的比例不同，门诊大多在10%—20%，住院低一点。几年来，职工逐步适应医疗费用部分自付的新体制。
2、为提高企业之间互助共济能力，提高医疗保障的社会化程度。 由企事业主管部门在一定范围内筹措“大病统筹医疗基金”，对大额费用的疾病或住院医疗费用给予补助，数额或比例不等。使“企业保险”向社会保险前进一步，为企事业单位和职工在提高抵抗疾病风险的能力方面创造有利条件。
3、医院直接管理医疗经费。有的地区按公费医疗平均人员定额， 将医疗经费预付给定点医疗单位（即所谓“包干”）。节余留用，超支分担，促使医疗服务的供给者主动控制医疗成本和费用开支，从而来遏制医疗费用过快增长的势头。
二、国际医疗保险制度的主要模式
进入90年代以来，我国职工医疗保障制度改革，从对原公费、劳保医疗制度的局部改革，转向建立适合中国国情的新型医疗保障制度的探索。在这个过程中，需要分析和借鉴国际医疗保障制度的某些经验，但绝不能攀比和照抄照搬。
表二 国际医疗保险制度比较
政府保险型 社会保险型 储蓄保险型
筹资方式 依法纳税 法定参保缴费 强制储金
运营机制财政二次分配 横向统筹纵向积累
现收现付自保为主
办医模式
国立为主 公、私并立 公、私并立
预算拨款
合同结算合同结算
服务费用
免费服务
约定价格约定价格
费用共付自付为主
商业保险型
筹资方式自由选购
运营机制现收现付
办医模式私立为主
合同结算
服务费用市场定价
费用共付
国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分四大类型（或模式），即政府保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型等（见表二）。就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度，但一般都有一种主导模式可作为该国（地区）的代表。
（一）政府医疗保险模式
政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗基金，采取预算拨款方法补偿国立医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。这类模式以英国、原苏东国家为代表。主要特征是：①医疗保险基金绝大部分来源于税收；②政府卫生部门直接举办医疗服务机构，医院基本建设与日常运行经费通过各级财政下拨给医疗机构（或由政府采购民办医疗机构、私人医生的医疗服务）；③为全体公民提供免费或低收费的医疗服务，体现社会公平与福利照顾；④医疗卫生资源配置、医疗服务价格调节等主要通过计划体制和行政手段。
（二）社会医疗保险模式
狭义的社会医疗保险是指由国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。制度的筹资方式，大多以法律或行政规章规定，在一定收入水平范围内的居民必须缴纳一定数额或一定比例的医疗保险费，一般由雇主和雇员分担。
社会医疗保险的主要特征是统筹共济，现收现付，实质上是个人收入在一定范围内的再分配，即高收入者的一部分收入向低收入者横向转移，健康者的一部分收入向多病者横向转移，实现互助共济，保持社会群体的稳定。社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定筹，以收定付”，力求当年收支平衡，略有结余，一般没有积累。
社会医疗保险制度以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省等均采用这一模式。
（三）商业医疗保险模式
商业医疗保险是将医疗保险作为一种商品，按市场原则自由经营的保险形式。卖方是指民间团体或私人的保险公司；买方既可是企业、社会团体，也可以是政府或个人。这类模式以美国为代表，其主要特征：①社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失；②由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利与义务；③医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求划分不同险种，制定不同的保费标准，开展多层次业务，其供求关系由市场调节。
商业性医疗保险机构大多以盈利为目的，但也有一些非盈利性保险组织，其结余资金主要用于扩大业务。
（四）储蓄医疗保险模式
以新加坡为代表的储蓄医疗保险制度，主要是按收入的一定比例，强制性要求雇主和雇员共同进行医疗基金的存储（称为“公积金”），逐步积累。其特点为：
第一，以储蓄为基础的医疗保险模式，就个人的一生来看，是“纵向”筹措保险基金，要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储备，医疗服务的费用负担并没有转嫁到第三方付款人，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。
第二，以储蓄为基础的保险体制，为前瞻性地解决老龄人口医疗费用的筹资问题创造了条件。随着人口老龄化，单纯现收现付、“横向”共济的社会医疗保险和商业医疗保险，都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的“代际转移”。强制性的储蓄医疗保险要求每一代人为解决自身的医疗保健，都要从年青就业时做起，避免本代人的医疗保险费用转移到下一代的身上，这对老龄化人口日益增长的发展趋势来看很值得思考。
三、我国医疗保障制度改革的目标模式与主要内容
国际医疗保险制度的各类模式大多是有利有弊，我们必须从国情出发，取人之长，为我所用。政府医疗保险模式的覆盖面广，公平性较强，往往使医疗供给满足不了日益增长的医疗需求。商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，适应社会多层次需求，但保障水平受制于个人的收入，高低差异甚大，难以体现社会公平。我们在总结国际医疗保险的经验和教训的基础上，结合我国现阶段的国情，选择了储蓄保险型和社会保险型相结合的医疗保险模式。1993年底，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出了职工医疗制度改革的目标模式：“医疗保险经费由用人单位和职工个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。”1994年初，国务院选定江苏镇江、江西九江两市进行职工医疗保障制度改革试点。1996年4月， 国务院在总结“两江”医改试点经验的基础上，批转国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合制定的扩大医改试点的《意见》（国办16号文件），并决定在全国各省选一、二个城市扩大试点。
（一）职工医疗保障制度改革的目标和原则
改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和逐步提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
建立新型的职工社会医疗保险制度，要体现以下基本原则：
1、为城镇全体劳动者提供基本医疗保障， 以利于形成比较完善的社会保障体系；
2、 基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；
3、公平与效率相结合， 职工享受的基本医疗保障制度待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性；
4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担， 有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度；
5、建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革， 加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制；
6、推进区域卫生规划，有计划、 有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；
7、公费、劳保医疗制度按照统一的制度和政策同步改革， 职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理、独立核算；
8、实行政事分开，政府主管部门制定政策、规章、标准， 职工医疗基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，加强管理和监督，保证资金的合理使用；
9、对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用， 不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算；
10、建立职工医疗保险制度实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
（二）改革的主要内容
1、建立以在职职工工资总额为基数的医疗保险基金筹资机制。 职工社会医疗保险制度的筹资水平与职工工资总额相联系，用人单位缴费率的确定，按前三年实际发生医疗费用的平均数，剔除不合理费用，加上疾病谱变化和物价变动等因素，换算成职工年工资总额的一定比例。根据测算，1993年至1995年医疗费用占工资总额的比例分别为8.41%、8.39%和8.28%。当时提出，各地差别较大，企事业单位参保的缴费率一般控制在不超过工资总额的10%，“两江”试点均定为10%。同时为提高职工个人的参保意识，个人缴费率从本人年工资总额的1%起步， 今后随工资收入增长而逐步调整。
从扩大试点的实践看，确定合理的筹资比例至关重要，如果单位筹资比例偏高，则工资水平高、效益好的单位往往不愿意缴纳，而效益差、负担比较重的单位则希望参与统筹共济，但又缴不起医保费；筹资比例过低则无法保证基本医疗的支付，或无法再分出量个帐户。因此，在正视实际医疗费用支出水平的同时，必须考虑到中国还处于社会主义初级阶段，经济还不发达的国情以及财政、企业等各方面的实际承受能力，合理确定一个大多数企业都能够接受的筹资率。
2、医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会统筹帐户（见表三）。 医疗保险基金筹集后分为两部分：单位缴费的半数左右加上个人缴纳的保险费，都划入个人医疗帐户，具体比例有的按职工不同年龄段作些调节；单位缴费的另半数留作社会统筹医疗基金。个人帐户基金专用于职工医疗付费，本金和利息归职工个人占有和支配，可以结转来年使用和继承，但不得提取现金或挪作他用；社会统筹共济基金由医保基金管理机构统一集中管理，调剂使用。
建立个人帐户，目的是增强个人对自身健康负责的意识，通过个人在年青、健康时逐步积累，为将来年老和患病时支付医疗费用，使一代人的疾病风险逐步由本代人自身积累解决，不转移到下一代人身上，这是一种“纵向”调剂；另一方面，通过建立社会统筹帐户，重点解决目前年老、多病职工的基本医疗保障问题，体现互助共济、风险分担和一定程度的社会公平。
表三 医保基金筹措与分立帐户
（假定全年人均工资6000元，前三年人均医疗费570元占9.5%）
表四 医保基金使用
3、建立合理的医疗费用负担机制（见表四）。 职工就医（门诊或住院）发生医药费用后，一般分三段支付：第一段为帐户段，先由个人帐户支付可报销范围的医药费；第二段为自付段，个人帐户不足支付医药费时，由职工现金支付，全年自付医药费用一般为本人年工资总额的5%；第三段为共付段， 全年医药费超过个人帐户额与本人年工资额的5%两部分之和，主要由社会统筹基金给付，本人按比例分担一部分。 随医药费用额增大，统筹基金给付比例递增，个人现金付费比例递减，分段计算再加总。各地试点中对统筹帐户与个人帐户使用的具体方式，从实际出发，作了调整，出现多种模式，各有长短。全年医药费累计到一定数额（比如相当于年工资额的5倍）， 作为社会统筹基金给付最高限额（即“封顶线”），超过限额的医药费用由其他途径解决。
4、对特殊人群适当照顾。 考虑到医疗需求的群体差异和历史原因，对社会部分人群应当给予适当照顾。
离休干部是党和国家的宝贵财富，他们的医疗待遇不变，可有两种办法：一是不参加医改，经费单提单列，在规定范围内实报实销；二是参加医改，统一筹资，单独管理，如有超支，由原自经渠道解决。保障离休干部的医疗需求，是历史的补偿，必须给予照顾。对于在乡的老红军、二等乙级以上革命残废军人也要给予照顾。
退休职工年迈多病，过去没有个人医疗帐户的积累，因此也要适当照顾：一是如果建立个人帐户时，计入个人帐户的比例适当高于在职职工；有条件的也可一次性多划一笔经费；二是在按比例共付医疗费时，可以降低个人分担比例，比如，按在职职工付费比例减半负担。
对特殊人群给予照顾的同时，应加强费用支付管理，避免医疗费用的转嫁，减少浪费。
四、职工医疗保障制度改革取得的成效和存在的主要问题
（一）“两江”及扩大试点情况
“两江”试点于1995年1月正式启动。近三年来， 新的职工医疗保险制度初步建立，并在运行中边总结边调整。目前单位参保率、职工参保率均达到90%以上，基金到位率两市有所不同。改革试点的初步成效主要表现为：①两市职工的基本医疗保障水平有较大提高。镇江市职工“两周患病就诊率”在改革前的1994年为69.7%，1996年提高为83.5%。职工因病需住院而未住院的原因分析中，“经济困难”因素所占比例在1994年为26.5%，1996年降为14.3%。应报销而未报销的医疗费用，由1994年的人均54元下降为1996年的人均0.77元；大、中、小学教师的基本医疗费用全部得到解决。②新制度对医疗服务的供、需双方加强了制约，对医院要求规范诊疗技术行为，制定基本用药目录，界定基本医疗范围，实行“平均定额”结算付费办法等，医疗费用增长过快的势头有所遏制。镇江市1996年的职工医疗费用比1994年增长21 %， 比本市1990年至1994年平均年递增33.4%的增幅明显下降；九江市行政事业单位人均医疗费用1996年比1994年仅增长11.6%，低于全国公费医疗人均费用年增长20%的幅度。③医疗机构的配套改革和区域卫生规划有了初步进展。镇江市医院由过去偏重规模扩展转向重视内涵建设，80%的医院对病区、床位、人员等按社会需求进行了结构调整。九江市根据区域卫生规划合并了四所医院，取缔了无证诊所235家。 两市的医疗机构同医保管理部门签订了医疗定点合同，明显增强了成本意识与竞争意识，加强了内部管理和改革，服务质量有所提高。
目前，各地已有38个城市根据国办16号文件精神，借鉴“两江”试点的初步经验，作为扩大试点城市，已不同程度正式启动运作。
（二）亟待研究解决的问题
总的看来，医改扩大试点工作已有良好开端，但发展不平衡。存在的主要问题，一是由于经济发展水平的差异，多层次利益格局的矛盾以及企业经营状况不同，部分城市医改难以全局性启动；二是部分已经启动的城市筹资较困难，资金到位率偏低。属地化原则在部分行业尚未落实，一些效益好的行业怕吃亏或怕降低原有保障水平而不愿意参加地方医改；同时又有不少企业效益差，虽然愿意参保，却难以缴足保险费；三是部分城市医疗统筹帐户基金出现超支。为解决这些问题，需要研究深层次的矛盾，局部调整具体政策，采取有效措施。主要是：
1、合理确定基本医疗保障的水平
如何确定基本医疗保障水平，是医疗保障制度改革成败的关键。江总书记在十五大报告中指出，建立社会保障体系，提供“最基本的”社会保障。李鹏总理在对医改的批示中指出，“中国还是个发展中国家，建立社会保险制度宜十分谨慎，不能与发达国家攀比，只能提供基本保险”。在我国社会主义初级阶段，还不可能在短期内建立起一个完善的社会医疗保险制度，只能提供“最基本的”医疗保障；对人民群众日益提高的医疗需求，只能根据国家经济发展的水平和财力承受的可能以及个人对健康投入的增长而逐步满足。因此，在医疗保险的筹资上，首先是根据可能，而不能只根据需要。总的要体现“低标准，广覆盖”的原则，确定一个基本医疗筹资水平，使一个地区的绝大多数企业单位都能够参加。基本医疗保障就是最基本的、低标准的，医疗保险基金只能保证对最基本的医疗服务的给付，全社会统筹，职工人人都可以享受，但标准要有限制。控制基本医疗保障水平拟从以下三个方面进行：
（1）从筹资总量上控制基本医疗保障水平。 确定社会医疗保险基金缴费率，要充分考虑财政和企事业单位的承受能力。从扩大试点的实践看，目前根据前三年实际医疗费用支出水平确定的筹资率，覆盖面与基金到位率都遇到不少困难和阻力，需要根据实际情况适当调低。
（2）从界定基本医疗概念到对基本药物、基本诊疗技术、 基本医疗生活服务设施等方面进行控制。国家制定“报销药品目录”、“部分报销药品目录”、“诊疗技术报销项目”、“基本医疗生活设施配置标准”等等，明确了基本医疗保障的范围和标准。各省、自治区、直辖市可根据当地实际情况，在一定幅度内适当调整。
（3）制定社会统筹共济基金最高给付限额（即“封顶线”）。 测算“封顶线”可有不同的方案，具体标准由当地政府确定。
2、加快建立多层次职工补充医疗保险
社会医疗保险只能解决职工的基本医疗，统筹医疗基金的使用设定“封顶线”后，对超过“封顶线”以上的医疗费用，需要通过商业医疗保险、企业补充保险或医疗救济的渠道加以解决。镇江市建立职工医疗保险大病互助金，在职职工和退休人员按每人每月2.5元的标准缴纳， 由医疗保险基金管理中心统一管理，用于支付当年发生的“封顶线”以上的大额医疗费用，同时参保单位要分担一部分。厦门市由个人帐户和社会统筹基金中提留一部分，集体购买商业医疗保险，超过“封顶线”以上的大额医疗费用由商业性保险公司理赔，个人少量负担。
有些企事业单位，过去职工医疗保障水平较高或单位可支付的医疗费比例高于目前社会统筹比例，在职工参加社会医疗保险之后，还可以再出资为职工购买商业保险或建立补充保险。机关工作人员则由财政适当支持，以补充提高基本医疗保障水平。
3、探索社会统筹与个人帐户相结合的多种形式， 从实践中权衡利弊
“两江”及大多数扩大试点城市采取“三段通道式”：职工就医从个人帐户支付；个人帐户用完后，本人自付年工资5%；超过5%（所谓“门槛”）的医疗费，再由社会共济基金按比例支付大部分，个人支付小部分。海南省采取“板块式”：社会统筹基金主要用于支付住院或抢救等特种医疗费用；个人帐户主要用于门诊医疗。有的城市介于两者之间，个人帐户积累资金也可以用于住院付费；患有不需住院的、花费较大的慢性疾病，也可由统筹基金按比例给付（如深圳、珠海）。有些城市社会统筹基金集中管理，企业调剂基金与个人帐户基金由各企业分散管理（如天津、山东一些市）。有的城市先筹集社会统筹基金，解决费用额较大的医疗支付，再逐步由个人与单位共同建立个人帐户（如湘潭）。还有的城市（如上海），采取分步实施，逐步推进的办法，先搞住院和部分门急诊统筹医疗保险，企业缴费率为6.5%。职工在一、二、 三级医院住院费分别超过1500元、2000元、2500元的，由统筹保险基金给付85%；门诊癌症放疗、化疗和肾透析以及家庭病床费用，统筹基金给付70%，给付暂时不封顶。其他项目的医疗费用由企业和职工分担。这种模式起步的筹资率较低，主要用于社会统筹支付范围，以后再逐步建立个人帐户。
个人医疗帐户和社会统筹帐户采用什么方式结合和如何管理，主要是看能否使个人帐户纵向积累和社会统筹横向共济的作用充分发挥出来。个人帐户“沉淀”资金过多，导致医疗保险总筹资额显得量大，而个人帐户基金过少，则起不到鼓励积累、制约不必要医疗需求的作用。中国地区和经济条件差别大，个人帐户的建立也可分层次分期建立，逐步统一。总之，应当允许各地在16号文件精神指导下，从实际出发探索多种结合模式，由实践来检验与评价，不断完善。
4、深化医疗机构配套改革
医疗机构配套改革是保证社会医疗保险制度正常运行和取得成功的关键。现行医疗卫生体制还存在许多与建立社会医疗保障制度不相适应的地方，主要表现在：一是布局与结构不合理，一些城市医疗资源相对过剩，高中级医疗机构偏重扩大规模，而社区医疗服务发展滞缓；二是医疗机构补偿机制不健全，收入结构不合理。财政对医疗机构补偿不足，医疗机构过多地依赖药品加成收入或大型设备诊疗仪器的收入来取得补偿；三是医疗费用的结算办法还不完善，传统的按项目付费办法容易诱发过度服务，不利于控制医疗费用。因此，要根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的精神，深化改革医疗卫生服务体制和医院运行机制。
（1）落实政府的卫生经济政策， 实施医疗机构业务收入的“总量控制、结构调整”。要进一步明确政府对公办医疗机构应该承担的经济责任。公立医疗机构是非营利性的公益事业单位，应继续享受税、费优惠政策。政府对符合区域卫生规划的医疗机构的基本建设和大型设备的购置、维修要给予安排，并根据医疗机构的不同情况，给予医疗机构人员经费一定的补助，对医学科学的发展应当有一定的专项资金投入。同时，要调整医疗机构的业务收入结构，增设和提高体现医务人员技术劳务的收费项目及标准，降低大型设备检查治疗项目过高的收费标准；提高技术劳务收入在业务总收入中所占的比重，降低药品收入所占的比重；实行医、药收支分开核算、分别管理。
（2）加快制定和实施区域卫生规划。要控制城市医疗机构规模， 对现有卫生资源逐步进行调整，对新增卫生资源严格审批管理。在存量调整中，对不符合区域医疗机构设置规划和社会需求的医疗机构也要逐步实行关、停、并、转。同时，拉开不同级别医院的收费标准和社会基本医疗保险的给付比例，引导患者合理分流。
（3）积极发展社区医疗服务。 城市社区医疗卫生服务是以社区居民为对象，以保护和促进健康为目标，充分利用社区内外的卫生资源，有组织地提供综合性医疗、预防、保健、康复服务和健康教育活动。发展社区医疗服务，符合人口老龄化和疾病谱的变化，有利于向居民提供便捷的服务，有利于卫生资源的合理配置和有效利用，有利于控制医疗费用的过快增长，有利于推进职工医疗保障制度改革，要把社区医疗服务中属于基本医疗服务的项目纳入职工医疗保险的报销范围。
（4）加强医疗机构内部管理，重视经济管理和成本核算。 同时加强思想教育，抓好精神文明建设。要提高医务人员对医改重要性的认识，以病人利益为重，提高服务水平，规范医疗行为，控制医疗费用。
医疗保障制度改革是个“世界性”难题，只能在改革的实践中，不断总结，不断完善。千里之行，始于足下。我们有信心在党的十五大精神指引下，实事求是，因地制宜，积极稳妥地推进这项改革，为合理地保障人民健康作出积极贡献。
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