关键词： 抗NMDA脑炎，孕妇，护理
抗NMDA脑炎（抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎）是一种近几年被认识的一种自身免疫性脑炎。Vitaliani 于 2005 年首次报到［1］，2010年我国报道首例。本病主要侵犯年轻女性。其临床表现无特异性，临床过程一般可分为 5 个阶段:前驱期， 精神症状期、 反应迟钝期、 运动过渡期， 逐渐康复期［2］。虽然抗NMDA受体脑炎的发病率尚未明确,但早期识别抗NMDA受体脑炎的临床症状、早期诊断及免疫抑制治疗可以显著改善患者预后[1,2],若治疗不及时可能造成疾病恶化甚至死亡。目前确诊抗NMDA脑炎的文献中，尚未见孕妇的病例报道。2015年6月4日我院收治一例抗NMDA脑炎的孕妇，经过精心护理，安全分娩，术后转华西医院进行进一步治疗，新生儿因早产转新生儿科进行治疗，现将护理体会汇报如下。
1病例介绍
患者，女，24岁，因“停经33+2周，谵妄1+月，浅昏迷10+天”2015年6月入住我院。患者停经50+天行B超提示宫内早孕，早孕期间无恶心、呕吐、阴道流血流液等症状，孕早期否认毒物放射性线等接触史。 停经6周建卡并定期产前检查。停经16+周自觉胎动。1+月前出现精神紧张、坐立不安、焦虑、谵妄、幻听、幻视、言语不能理解、生活不能自理，到华西医院精神科就诊。予维持水电解质平衡，阿昔洛韦抗病毒治疗。1+周前无外界刺激开始出现类癫痫发作，自诉每天发作5-6次，发作时颈项强直、足弓反张，伴大小便失禁，每次发作5分钟~1小时不等，之后患者渐入昏睡状态，问之偶有反应。检查提示外周血抗NMDA受体（+），脑脊液抗NMDA受体强阳性，考虑为抗NMDA脑炎。遂入住华西医院神经内科治疗。脑电图：中-高度异常，四肢肌张力高，双下肢反射亢进，双侧Babinski（-）。予丙种球蛋白、激素冲击治疗、抗癫痫、镇静、营养支持治疗。经我院全体产科讨论：现病情无明显好转，经多科会诊讨论需予尽早终剖宫产止妊娠后继续治疗为宜，遂转入我院。于当日在全麻下行剖宫产术，手术顺利，麻醉满意，术中产妇生命体征平稳。术中失血340ml，输液1200ml，尿量400ml。产妇术后带气管插管转本院ICU治疗，第二天患者家属要求转华西医院继续治疗，但患者抗NMDA脑炎病情极危重，癫痫发作控制欠佳，转运风险大但家属仍坚持要求转院治疗，遂转华西医院神经科继续治疗。新生儿：男，Apgar评分9-10-10，因早产儿转儿科治疗。
2病例分析
2.1 发病时间 患者1+月前出现精神紧张、坐立不安、焦虑、谵妄、幻听、幻视、言语不能理解、生活不能自理等症状，1+周前外周血提示抗NMDA受体（+），脑脊液提示抗NMDA受体强阳性，确诊为抗NMDA脑炎。
2.2 主要症状 患病前身健，患病后出现精神症状，入院时处于浅昏迷状态。
2.3 主要体征 抗NMDA脑炎临床过程一般可分为 5 个阶段：前驱期、精神症状期、反应迟钝期、运动过渡期、逐渐康复期［2］。该患者处于反应迟钝期，并出现了浅昏迷症状。
2.4 护理难点 抗NMDA抗体脑炎疾病本身就是新近发现的疾病，在治疗和护理上需要更多的经验和理论支撑。该患者又是孕妇，抗NMDA脑炎合并妊娠的患者目前在国内尚未见报道，故对产科的专科护理无章可寻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该患者入院时处于浅昏迷状态，加之妊娠、营养不良、贫血等重要因素，患者发生压疮、肺炎的机率明显增高，对基础护理的要求进步提高。因病情的需要尽快终止妊娠，故新生儿为治疗性早产儿，早产儿自身的解剖生理特点所决定，一些疾病的发生率较高，死亡率也较高，对新生儿的护理也极为棘手。
3护理
3.1 病情观察 用监护仪持续监测生命体征、血氧饱和度的变化；注意观察患者的意识状态、睁眼反射、语言反应、运动反应、瞳孔状态、肌张力情况并做好记录。
3.2 专科护理
3.2.1 术前护理 入院后予胎监，监测胎儿在宫内情况，并随时监测胎心。因该孕妇为昏迷状态，对宫缩疼痛不能较好的反应，护士应到床旁观察宫缩，并注意阴道流血流液情况。该孕妇不能自数胎动，可指导家属床旁把手放于孕妇腹部帮助监测胎动情况。完善术前准备。协助医生完善相应检查。
3.2.2 术后护理 严密观察子宫收缩，阴道流血情况，预防产后出血；腹部压沙袋，预防切口渗血；观察乳房情况，预防奶胀。
3.2.3 新生儿护理 手术时儿科医生在场，随时进行急救。新生儿出生后Apgar评分9-10-10，直接由手术室转新生儿科治疗。
3.3 用药护理
3.3.1 激素类 甲强龙：肾上腺皮质激素药。强的松：肾上腺皮质激素药。
3.3.2 镇静类 咪达唑仑：镇静药，用于治疗失眠症，亦可用于外科手术或诊断检查时作诱导睡眠用。芬太尼：用于各种疼痛及外科、妇科等手术后和手术过程中的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的谵妄。安定：具有镇静、抗惊厥等作用。鲁米那：镇静药，用于焦虑不安、烦躁。
3.3.3 抗癫痫类 丙戊酸钠：抗癫痫药，主要用于肌阵挛发作。开普兰：抗癫痫药，用于成人及4岁以上儿童癫痫患者部分性发作的加用治疗。
3.3.4 肠外营养 入院时患者处于浅昏迷状态，已禁食，并置胃管，予卡文进行肠外营养支持。
3.3.5 预防脑水肿 甘油果糖：适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。甘露醇：防止脑水肿。
3.3.6 水电解质 根据病人的电解质情况，纠正，防止电解质紊乱。该病人因血钾低，使用了氯化钾。
3.3.7 产科用药 手术后，促进子宫收缩，预防产后出血，使用益母草、缩宫素。
3.3.8 抗生素 手术后，预防产后感染，使用头孢西丁。
3.3.9 其他 手术后，预防其他系统功能失调，如消化系统，使用洛赛克；呼吸系统使用沐舒坦等。
3.4. 管道护理
该产妇在术前、术后均使用氧气管给予持续低流量鼻导管吸氧；胃肠解压，防止呕吐时误吸；尿管以及输液管。在术后医生还根据病情，留置了腹腔负压引流管。护理各种管道时，都需注意保持管道通畅，妥善固定，防止管道脱落，同时观察引流物的颜色、量等情况，并准确记录。
3.5.基础护理
此产妇入院时即为浅昏迷状态，生活不能自理。对术前的基础护理就显得尤为重要。口腔护理：在该孕妇转入该院期间，因昏迷状态及病情需要及时剖宫产术终止妊娠，且在病房时间少，只有2小时，故只进行了一次特殊口腔护理后即手术。予皮肤护理：该孕妇生活完全不能自理，完全卧床休息，营养状态差这些都是易发生压疮的高危因素，入院时压疮风险评分Norton为5分。入院后该院制定严格的预防压疮的护理措施，如保持床单元的整洁和翻身计划。
3.6家属的心理护理
该病人年纪轻，病情重，又为孕妇，对家庭来讲是难以接受这样的疾病。在护理病人的同时也要注意对家属的心理疏导。
参考文献
[1]Vitaliani R, Mason W, Anees B, et al. Paraneoplastic encephalitis psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma [J]. Ann Neurol, 2005,58(4):594-6041
[2] 王峥峥.刘亢丁. 抗NMDA受体脑炎一例报道及文献回顾.中风与神经疾病杂志.2013.03
论文作者:卿秀丽,刘涛通讯作者,荆文娟
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/22
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