[摘 要]目的 以奥马哈系统为基础对慢性肾衰患者展开饮食宣教，分析其营养状态的变化对病情的帮助作用。方法 纳入2014年4月~2016年4月肾内科收入治疗的慢性肾功能衰竭患者90例，根据入院序号个位数字奇偶性分为两组，宣教组n=45例（基于奥马哈系统的饮食宣教），对照组n=45例（常规饮食宣教），分析比较组间营养状态改善及病情恢复程度。结果 营养指标比较：宣教组BMI、TSF、TFN、PA、ALB均高于对照组；宣教组蛋白质摄入、能量摄入高于对照组，体重增加值更合理，免疫球蛋白水平高于对照组；肾功能指标比较：宣教组血尿素氮值、血肌酐值低于对照组，肾小球滤过率高于对照组；组间数据录入统计学软件比较，P＜0.05，差异显著。结论 基于奥马哈系统的饮食宣教遵循整体护理理论、知—信—行理论模式、人类基本需求等原则，符合慢性肾衰患者营养需求，细化饮食原则，在慢性肾衰患者的护理应用中具有科学有效性，帮助营养状态恢复，保护肾功能。
[关键词]奥马哈系统 慢性肾衰 饮食宣教 营养状态 肾功能
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.3.49
作者单位：050031，河北省石家庄市，河北医科大学第一医院
基金项目：河北省卫计委指令课题“护理强化饮食宣教对慢性肾功能衰竭患者营养状态的影响”（课题编号：20150201）。
通讯作者：刘小英。
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各类肾脏疾病导致的缓慢进行性肾功能损害，最终进展为肾功能完全丧失和尿毒症，从而引发机体产生一系列临床症状及代谢紊乱综合征[1]。本病的进展是慢性不可逆的过程，目前的临床诊疗仅可延缓肾功能衰竭进程，尚缺乏有效的治愈手段，但有相关资料显示，饮食干预在一定程度上可有效防止或减轻本病的并发症，保证患者良好的营养状态，对透析效果也具有一定的改善作用，帮助控制肾功能衰竭进程，可有效提高患者生活质量[2-3]。就目前现状而言，患者普遍缺乏相关营养学及医学知识，虽饮食干预方面的临床研究日益增多但缺乏对患者的饮食宣教和综合性营养状态的分析，虽取得一定的临床效果，但总体而言效果欠佳。笔者在前人研究的基础上对饮食干预进行强化，利用先进仪器对患者营养状态进行综合评估，取得满意的临床效果，现进行如下报道。
1 资料与方法
1.1一般资料
选定2014年4月~2016年4月肾内科收入治疗的慢性肾功能衰竭患者90例进行研究，根据入院序号个位数字奇偶性分为两组，宣教组n=45例，对照组n=45例，所有患者均在知情同意的情况下参与本次研究，两组患者一般资料及临床情况显示差异无统计学意义，P＞0.05；详见下表1。
1.2护理方法
统一对患者的的护理记录单、查房记录、病历等进行查阅，了解患者人口社会学资料和透析治疗情况。对照组患者接受基础护理的前提下进行常规饮食宣教，遵循慢性肾衰竭饮食原则。宣教组在对照组基础上进行基于奥马哈系统的饮食宣教：①抽选出具有1年以上临床经验的护理人员、主管医师和营养师成立护理小组，选定护士长和责任护士对质量进行控制，组织统一学习奥马哈系统理论与慢性肾衰患者饮食护理相关知识。②护理人员以自身临床经验为基础结合奥马哈系统内容（问题分类系统、干预和评价系统）、相关护理学教课书编制宣传册，在册内容以具体护理内容为基础制定，图文并茂，交由专家和医学伦理委员会审核批准后发放。③应用奥马哈系统对患者现存的饮食宣教问题总结分类，分为四大领域：环境、社会心理、生理、健康。分别对不同领域问题进行评分，并从患者实际需求出发结合马斯洛人类基本层级理论，将饮食宣教的问题排序完成宣教。④饮食宣教内容：a.宜摄入优质蛋白质，严格控制蛋白质的摄入量，选择优质蛋白具有高生物效价的蛋白质摄入，如鸡蛋、豆类制品、牛奶等；控制主食中面和米量的摄入，采用土豆粉、麦淀粉藕粉等代替，以保证热量的摄入，控制植物蛋白摄入降低含氮废物产生。建议患者每天优质蛋白质摄入量约为30~40g，以降低蛋白质摄入，缓解肾脏负担；尿毒症前期优质蛋白摄入控制为40g/d以内，尿毒症时期优质蛋白摄入控制为20~30g/d。b.摄入足够的能量，肾衰竭患者能量摄入约为30~35kcal/（kg?d），摄入每天的总能量约为2000~3000kcal。c.严格限制钠盐的摄入，避免对肾脏造成严重负担，引起高血压、水肿等，建议每日钠盐摄入量为2~3g，水肿和高血压严重时应给予无钠盐饮食，日摄入量低于1g；避免食用咸菜、咸鸭蛋等食物，可通过采用其他调味品来改善饮食口味。d.限制钾的摄入，选择K+含量低的蔬菜水果食用，如香蕉、橘子、各种绿色蔬菜等，避免生食蔬菜。食用蔬菜水果去皮后切小块，采用清水煮3~5min捞起后加橄榄油炒或凉拌，以降低K+含量。e.控制水分摄入，指导患者饮水按照少量多次的原则，喝水后分数次缓慢咽下，嚼口香糖，夏天口含冰块等均可缓解口渴。一天摄入液体量不超过整日排尿量的500ml为宜。f.增加钙的摄入，肾衰竭患者血钙降低后极易造成骨质疏松，肌肉抽搐，需尽量选择含钙量高的食物，如：牛奶、绿叶蔬菜等。选择清淡易消化的食物，禁止食用海鲜、羊肉等刺激辛辣的食物，忌油炸、硬食，防止消化道出血的发生；增加膳食纤维摄入量，改善患者糖耐量，降低胆固醇水平。⑤责任护士采用奥马哈结局评价系统对饮食宣教情况进行评估，根据患者实际情况调整宣教方案；完成护理质量控制，通过横向观察比较宣教程度和干预方法，纵向观察宣教结局并对存在问题进行改善，及时反馈，保证患者接受饮食宣教持续改善。
1.3评价指标
宣教时间为3个月，对比两组饮食宣教后应用人体成份分析仪（韩国进口，InBodY720）进行营养状态评估，①营养类指标分为：计算体质指数，BMI=体重÷身高2（Kg/m2），正常范围在18.5~24.0Kg/m2，低于18.5Kg/m2偏瘦，提示存在营养不良可能；高于24.0Kg/m2为超重，超过28.0Kg/m2为肥胖。并测量三角肌皮褶厚度（TSF）、转铁蛋白（TFN）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）等指标。②统计蛋白质摄入量、能量摄入、体重增加值、IgA、IgG等。③肾功能指标为：血肌酐值、尿素氮值、肾小球滤过率[4-5]。
1.4统计学处理
两组研究对象得出的最终数据录入EXCEL校正分析得到均值，均值±方差（ ±s）的形式纳入SPSS18.0统计学软件的为计量数据，采用t检验方法完成统计分析，构成比、确切概率、百分比形式纳入SPSS18.0统计学软件的为计数数据，采用χ2的检验方法完成统计分析；P＜0.05证实纳入的计量、计数等数据的统计检验差异显著。
2结果
2.1营养状态比较 宣教组营养指标BMI、TSF、TFN、PA、ALB等水平检测值与对照组进行比较，明显升高，数据录入统计学软件分析后P＜0.05，差异显著，见表2。
2.3肾功能比较 宣教组患者血尿素氮值、血肌酐值与对照组相比明显降低，肾小球滤过率与对照组相比明显升高，数据录入统计学软件分析后P＜0.05，差异显著；见表4。
3讨论
3.1通过奥马哈系统构建饮食宣教对慢性肾衰患者的意义
目前，奥马哈系统在临床护理工作的应用中逐渐扩大范围，是较完整的护理体系，不仅能够有效改善护理工作中遇到的问题，同时对临床治疗有明显的辅助作用[7-9]。本研究首先组织护理人员对奥马哈系统和慢性肾衰患者疾病和护理相关知识进行学习，通过分析奥马哈系统在患者中应用的适用性，结果显示通过结合奥马哈系统的问题分类系统、干预和评价系统结合饮食宣教原则分层次展开干预和指导，并对患者的干预效果进行评价，由结果数据可见，奥马哈系统在慢性肾衰患者的饮食宣教中具有较理想的使用效果。
3.2奥玛系统饮食宣教对慢性肾衰患者干预结果分析
以奥马哈系统为基础设定慢性肾衰患者的饮食宣教，根据奥马哈系统发展史，分别对问题进行分类整理、评估后，制定饮食宣教方案，然后结合干预系统分层次干预，并通过评价系统完成评估，以便随时调整干预方案，动态评价的方法既可以反馈患者饮食宣教中存在的问题，又能及时调整方案帮助确定最佳护理干预方案。慢性肾衰患者因为疾病的特殊性多伴随不同程度的营养不良情况，引起医务人员足够的重视。特别是需要透析治疗患者的营养状况颇多。蛋白质摄入不足是导致营养不良的主要因素；酸中毒，氨基酸和蛋白质代谢紊乱、内分泌紊乱等导致营养成分过度丢失；血液透析治疗中白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白等发生不同程度丢失；机体发生感染，程度加重后蛋白质分解更迅速，加重营养流失；其他因素如焦虑、运动减少、饮食习惯不佳等亦会导致摄食减少[10-12]。慢性肾衰患者对饮食原则和营养需求了解较少，大部分患者仍习惯自由饮食，加重病情。本研究基于奥马哈系统对慢性肾衰患者进行饮食干预，结果显示：宣教组患者各项营养指标改善、蛋白质和能量摄入、免疫球蛋白水平以及肾功能的改善均优于对照组（P＜0.05），提示基于奥马哈系统的饮食宣教能够保证机体蛋白质、能量的充足摄入，有效改善患者营养状态，恢复免疫功能，改善肾功能。保证慢性肾衰患者的营养物质供给均衡具有重要意义，因为机体所需的营养物质和能量主要是通过每天的膳食摄入补充，慢性肾衰患者因为肾功能的改变更需要注意营养素之间的平衡[13]。合理的饮食，不仅是指脂肪、蛋白质、碳水化合物供能比例适宜，还需要养成良好的饮食习惯，不挑食、偏食。我们成立护理人员、主管医师和临床营养师组成的宣教小组，将患者病情和营养的需求有效结合，制定宣教方案更符合患者的实际病情，例如：未透析治疗和透析治疗患者对蛋白质的需求不同，需根据实际情况进行干预和指导；甚至对微量元素的需求和限制亦明确作出规定。保证摄入充足的蛋白质和水分，也不过量进而保护肾功能；严格遵循热能-营养素的平衡、营养素之间的平衡、氨基酸之间的平衡以及酸碱平衡。同时营养师的加入让患者接受的饮食宣教更专业化，细节处理更完善，在保证治疗的前提下，给予患者充足的能量和营养素供应，改善机体营养和免疫功能，明显促进疗效。
3.3研究不足及展望
饮食宣教的实施最关键的因素在于患者的配合和家庭的支持，我们制定饮食宣教是强调饮食原则，患者可根据自己饮食习惯遵循原则摄食即可。杜娟、Shi,Y.-X.等学者也研究证实[14-15]，饮食宣教的效果与患者的饮食习惯密不可分，患者依从性高方能保证方案的实施效果。但本研究因为地域、时间及样本的限制，在后期患者从医院转移到社区或家庭护理无法进行深入研究，需做改进后扩大样本进行研究。但本研究证实科学合理的饮食干预对慢性肾衰患者的营养状况和免疫功能有显著改善作用，同时对保护肾功能有积极意义。
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（收稿日期：2017-01-16）
（本文编辑：刘雪松）
论文作者:纪素花, 刁素素, 郭丹依, 刘静, 李玉平, 安
论文发表刊物:《中华医学杂志》2017年3月第12期
论文发表时间:2017/4/7
标签：患者论文; 饮食论文; 系统论文; 肾功能论文; 营养论文; 奥马哈论文; 蛋白质论文; 《中华医学杂志》2017年3月第12期论文;