辽宁省丹东市公安医院 辽宁省丹东市 118000
摘要：目的：分析研究长骨骨折术后骨不连的发生原因、治疗策略及疗效。方法：2000年4月～2006年5月共收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，男43例，女25例，骨折初始治疗：髓内钉27例，钢板32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，其中应用钢丝捆扎7例。骨不连治疗采用手术清理断端，更换固定（1例除外），植骨的外科治疗。结果：随访时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间平均5.5月，Ⅰ期愈合率为97％。结论：医源性因素是导致长骨骨折术后骨不连的主要原因，合理的外科治疗可取得满意的疗效。
关键词：长骨骨折；手术；骨不连；外科治疗
Abstract：Objective：to analyze the cause，treatment strategy and curative effect of nonunion after long bone fracture surgery. Methods：from April 2000 to May 2006，68 cases of nonunion after internal fixation of long bone fracture were treated，including 43 males and 25 females. The initial treatment of fractures included intramedullary nail in 27 cases，plate in 32 cases，external fixator in 4 cases，Kirschner wire in 3 cases，and screw in 2 cases. Among them，7 cases were treated with wire strapping. Bone nonunion was treated with surgical resection of the broken ends，replacement of fixation（except 1 cases），surgical treatment of bone graft. Results：all patients were followed up for 6~18 months with an average of 10.6 months. 66 cases were healed by first intention，the average healing time was 5.5 months，and the first stage healing rate was 97%. Conclusion：iatrogenic factors are the main cause of nonunion after long bone fracture surgery，and reasonable surgical treatment can achieve satisfactory results.
Keywords：long bone fracture；operation；nonunion；surgical treatment；
随着交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，使得长骨骨折术后骨不连的发生率居高不下，达5%～10％［1］。而骨不连延长了患者的病残时间，对生活质量的负面影响巨大，同时，较之新鲜骨折的治疗其难度更大，预后更差，是临床医生棘手的难题。本科自2000年4月～2006年5月收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，现就如何预防其发生及应对进行探讨。
1 材料与方法
一般资料
本组患者68例，其中男43例，女25例，年龄15～62岁，平均35岁。骨折部位：胫骨21例，肱骨19例，股骨17例，桡骨6例，尺骨5例。骨折分类：闭合性骨折50例，开放性骨折18例。骨折类型：单纯骨折18例，多段骨折7例，粉碎性骨折43例。初始内固定：髓内钉27例，钢板＋螺钉32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，其中用钢丝捆绑7例，术后辅助外固定（石膏托）5例。其中7例内固定失败2次手术再失败，1例行3次手术仍然发生骨不连。内固定失效：钢板断裂11例，螺钉松动19例，髓内钉松动6例，螺钉断裂4例，克氏针断裂2例，锁钉断裂1例，髓内钉断裂1例。病程6～32个月，平均14.6个月。其中56例病程均在9个月以上。骨不连类型：增生性骨不连17例，萎缩性骨不连49例，感染性骨不连2例。
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治疗方法
所有患者均经手术治疗，除1例肱骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连未取出内固定仅行断端清理、嵌入＋环形植骨外，余均取出初始内固定，清理骨折断端纤维肉芽及硬化骨，打通闭塞的髓腔，重新内固定，骨折端环形植骨，感染者术中清理炎性肉芽＋脉冲冲洗＋Ⅰ期植骨＋灌洗＋外固定支架固定。固定方法：髓内钉36例，钢板（加压、锁定）螺钉27例，外固定支架4例，术后辅助外固定（石膏）1例。植骨方法：自体骨46例，同种异体骨14例，自体骨＋同种异体骨5例，人工骨（BMP）2例，带血管蒂腓骨移植1例。
2 结果
68例患者均获随访，时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间3～11个月，平均5.5个月，1例术后8个月愈合不佳，行体外震波治疗后4个月愈合，1例胫骨骨不连术后11个月深部感染未愈合因经济困难行截肢。Ⅰ期愈合率为97％。
典型病例1：女，34岁，肱骨干骨折行重建钢板内固定术后11个月，自觉局部疼痛2周，X线片示：钢板断裂，骨折端吸收；再次行原内固定取出＋植骨＋加压钢板内固定；术后6个月X线片示：断端骨愈合。
典型病例2：男，27岁，胫骨中下段粉碎性骨折钢板＋钢丝捆扎术后14个月，X线片示：骨折断端吸收伴硬化；取出原内固定＋交锁髓内钉内固定＋植骨；术后7个月X线片：断端骨愈合。
3 讨论
骨折经治疗后超过正常愈合时间未果且愈合过程终止即为骨不连［2］，而临床工作中仅能通过骨折愈合的进程判断其转归，故关于骨不连的临床诊断标准仍有争议。目前常用的标准为骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合的迹象。X线片常表现为骨折线持续存在、断端硬化、骨痂萎缩或缺如等。本组中56例均符合这一诊断标准。
引起骨不连的因素有全身和局部两大类，相比较而言，特别是手术治疗骨折后的长骨骨不连局部因素是主要原因，而其中绝大多数是可以避免发生的［3］。总结本组68例经手术治疗后的长骨骨不连，和治疗密切相关原因有：（1）忽视对断端血运的保护：最大限度保护组织血运、尽可能少的干扰愈合的内环境是确保骨折愈合的基础。长骨骨折（移位）本身局部血运受损，手术过程中的粗暴操作及过度强调解剖复位时广泛的骨膜、软组织剥离更进一步加重这一损害，本组病例中26例（38.2％）均与此有关。掌握娴熟的手术操作技巧、遵循生物接骨的复位及固定原则、放宽Ⅰ期植骨指征可使骨不连的发生率大大减少；（2）内固定方式选择与内固定物应用失当：令人遗憾的是本组中有22例（32.4％）因内固定应用不当导致骨不连，尤其是因钢丝捆绑者竟然达7例，无一例外X线片均表现为骨折断端吸收，骨痂萎缩或未生长。这样，不仅减轻患者的身心及经济负担，而且可以避免不必要的医患纠纷；（3）不适当的功能锻炼：能否适度进行早期功能锻炼（负重）的先决条件是骨折断端的固定强度，本组因过度锻炼（活动）致内固定失效并最终发生骨不连的13例（19.1％）中，有患者的自身原因，也有临床医生的疏忽所致。
除少部分完全因应力性不稳定引起的长骨增生性骨不连仅需重建稳定外，几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨［8］。虽然还存在供量小、供区并发症等缺点，自体骨移植还是有着其他骨移植替代材料无法比拟的优点，它具有促进骨生长的成骨活性，及骨诱导、骨传导作用，是目前治疗骨不连的“金标准”。成骨活性相对较差的同种异体骨和人工骨可与自体骨混合使用，效果更佳。
综上所述，手术治疗长骨骨折后的骨不连大多是医源性的，规范化的诊治可有效地预防骨不连的发生，缩短患者的病残时间，恢复肢体功能。一旦出现，应仔细分析发生的原因、可能的转归，采用合理的外科治疗，可获得良好的疗效。
参考文献：
[1]Rodriguez-Merchan EC，Forriol F.Nonunion：general principles and experimental data［J］；
[2]Babhulkar S，Pande K. Nonunion of diaphysis of long bone［J］；
[3]崔永红. 长骨骨折术后骨不连的预防与外科治疗研究[J]. 基层医学论坛. 2017（26）；
[4]姚鹏浩，谈帅，何丽. 长骨骨折术后骨不连原因及外科治疗的探讨[J]. 中国医学创新. 2010（04）；
[5]李小平，向福辉，黄河. 折顶法治疗长骨骨折223例[J]. 实用中医药杂志. 2012（07）。
论文作者:徐忠露
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/13
标签：长骨论文; 术后论文; 个月论文; 钢板论文; 螺钉论文; 外科论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;