赵光源1 马颖才2
青海大学1 邮编：810016，青海省人民医院2邮编：810007
【摘要】 目的 客观评价内镜支架置入术治疗恶性胃出口梗阻的临床效果。方法 计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、WEB of SCIENCE 、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WANGFANG DATABASE），纳入内镜支架置入术与胃空肠吻合术治疗恶性胃出口梗阻的随机对照试验，评价其方法学质量，用Revman5.2软件进行统计分析，用GRADEprofiler3.6软件对测量指标的证据强度及推荐级别分级。结果 共纳入3个随机对照试验，包括87例病人。Meta分析显示，与胃空肠吻合术相比，内镜支架置入术缩短术后经口进食时间及住院时间，初期费用低，次要并发症发生率低[RR=0.30，95%CI(0.12,0.73)]，两者在技术成功率[RR=0.88，95%CI(0.74,1.05)]、主要并发症发生率[RR=4.02，95%CI(0.72,22.45)]及术后死亡率[RR=0.72，95%CI(0.14,3.64)]方面差异无统计学意义。结论 当前有限的证据表明内镜支架置入术治疗恶性胃出口梗阻安全有效，可作为替代治疗，但纳入研究的样本量小，尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证明。
【关键词】 胃出口梗阻；支架；胃旁路术；胃空肠吻合术
恶性胃出口梗阻是晚期上消化道恶性肿瘤的一种常见并发症，常因胰腺癌、远端胃癌、壶腹周围癌、胆管癌或转移性肿瘤引起，胰腺癌患者中约有15%-20%病例会出现胃出口梗阻[1]。该类患者的主要临床表现有恶心、呕吐、腹胀，进而出现营养失调和脱水，加之原发肿瘤的消耗，若不给予恰当的临床干预，往往会在短期内发生死亡[1,2]。
传统的开腹胃空肠吻合术是此类患者标准的姑息性治疗方式，多数患者术后经口进食能力恢复，临床症状缓解，但早期并发症及死亡率较高[1,3]，术后胃排空延迟多发，住院时间较长[4]。近年，腹腔镜胃空肠吻合术逐渐成为恶性胃出口梗阻患者的一种替代治疗，使得该类患者的治疗逐渐向微创方向发展[5]。
Topazian等[6]在20世纪90年代首次报道了自膨式肠内金属支架置入治疗胃出口梗阻。相比胃空肠吻合术，内镜支架置入术侵袭性小，临床症状缓解快，因此住院时间短，初期费用低，患者生活质量相对较高。然而，支架置入术后的晚期主要并发症，如支架移位、闭塞等发生率明显增加[1]，所以对胃出口梗阻患者行支架治疗的价值仍存争议。
既往研究[7-10]评价了内镜支架置入术对胃出口梗阻的治疗效果，然而，可获得公开发表的随机对照试验数量有限，一些作者既纳入了随机对照试验，同时又纳入了非随机对照试验，由于既往研究纳入的文献质量参差不齐，影响meta分析结果的稳定性及内在真实性。本研究只纳入当前发表的所有随机对照试验，并检索了近年相关在研研究[11,12]，对胃出口恶性梗阻治疗方式进行系统评价，并应用GRADE系统对结局指标进行质量分级和推荐强度的评价，以期为临床实践提供高级别的决策依据。
1资料和方法
1.1纳入和排除标准
1.1.1纳入标准 (1)研究类型：随机对照实验( randomized controlled trial ，RCT)。(2)研究对象：恶性疾病所致胃出口梗阻且不能根治性切除的患者。(3)干预措施：内镜支架置入术(ES)或胃空肠吻合术(GJJ)（开腹或腹腔镜）。(4)测量指标：经口进食时间、技术成功率、并发症发生率、生存时间、死亡率、生活质量、住院时间和医疗费用。并发症包括主要并发症（如早期支架移位、晚期再次梗阻、吻合口出血等）和次要并发症（如切口感染、呼吸道感染、胃排空延迟、败血症等）。
1.1.2排除标准 (1)非随机对照试验或半随机对照试验；(2)良性疾病所致胃出口梗阻的研究。
1.2检索策略
计算机检索以下电子数据库：(1)中文：中国生物医学文献数据库 (1978- 2013年)、中国期刊全文数据库 (1994- 2013年)、维普数据库 (1989- 2013年)、万方数据库(1990- 2013年)；(2)英文：PubMed(1966 - 2013年)、EMBASE(1974 - 2013年)、Cochrane Library( ISSUE5, 2013年)、WEB of SCIENCE(1974 - 2013年)。中文检索词包括：胃出口梗阻、十二指肠梗阻、幽门狭窄、幽门梗阻、支架、胃旁路术、胃空肠吻合术、胃改道术。英文检索词包括：Gastric Outlet Obstruction, Duodenal Obstruction, Pyloric Stenosis, Gastroduodenal Obstruction, Stents, Gastric Bypass, Gastrojejunostomy, Surgical Bypass。
1.3质量评价与资料提取
由两名评价员背靠背检索、筛选文献，独立筛选RCTs并进行质量评价，按预先设计的表格提取资料。如遇意见不一致则双方讨论解决或由第三者决定，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。根据随机方法、隐蔽分组、盲法、资料完整性、意向性治疗分析等标准进行方法学质量评价。
1.4统计学分析
采用Cochrane协作网提供的Revman5.2统计软件做Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)为疗效分析统计量；连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差( standardized mean difference，SMD) ，各效应量均以95%CI表示。用值检验各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性(P＞0.1，I2≤50%)时采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%) ，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。采用漏斗图分析选择偏倚。采用GRADEprofiler 3.6软件对结局指标进行质量分级和推荐强度的评价。
2结果
2.1纳入研究概述
初检出有关文献354篇，阅读标题、摘要，排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究文献342篇，初步纳入文献12篇。进一步阅读全文，排除非随机对照试验4篇，重复报道4篇，系统评价1篇，最终共纳入RCTs3篇[13-15]。文献筛选过程如图1所示，纳入研究的基本特征见表1，质量评估见图2、3。
表1 纳入研究基本特征表
2.2经口进食时间
Jeurnink等[13]、Fiori等[14]研究结果报道了术后经口进食时间，由于提供的数据类型不一致，故不能行Meta分析。Jeurnink等提示ES组术后经口进食时间的中位数为5天，GJJ组经口进食时间为8天(P＜0.01)；Fiori等研究报道ES组术后经口进食时间平均为2.1天，而GJJ组为6.3天(P＜0.0001)。但上述两篇研究均表明ES组术后经口进食时间短于GJJ组。
2.3技术成功率
3项研究均报道了技术成功率，纳入研究间无统计学异质性(P=0.44，I2=0%)，选择固定效应模型，Meta分析显示ES组和GJJ组的技术成功率差异无统计学意义[RR=0.88, 95%CI(0.74, 1.05)] (见图4)。其GRADE证据质量为极低级，属于弱推荐，降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.4并发症发生率
2.4.1主要并发症发生率 3项研究均报道了主要并发症发生情况，纳入研究间无统计学
异质性(P=0.44, I2=0%)，故选择固定效应模型，Meta分析显示ES组和GJJ组的主要并发症发生率差异无统计学意义[RR=4.02, 95%CI(0.72, 22.45)] (见图5)。主要并发症发生率的GRADE证据质量为极低级，属于弱推荐，其降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.4.2次要并发症发生率 3项研究均报道了次要并发症发生情况，纳入研究间无统计学异质性(P=0.19, I2=39%)，故选择固定效应模型，Meta分析显示ES和GJJ的次要并发症发生率差异有统计学意义[RR=0.30, 95%CI(0.12, 0.73)] (见图6)。次要并发症发生率的GRADE证据质量为低级，属于弱推荐，其降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.4.3胃排空延迟发病率 3项研究均报道了胃排空延迟发病率，纳入研究间无统计学异质性(P=0.36, I2=1%)，故选择固定效应模型，Meta分析显示ES组和GJJ组的胃排空延迟发病率差异无统计学意义[RR=0.50, 95%CI (0.17, 1.50)] (见图7)。胃排空延迟发病率的GRADE证据质量为极低级，属于弱推荐，其降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.5住院时间和生存时间
3项研究均报道了生存时间，其中Jeurnink等[13]、Fiori等[14]提供了住院时间的中位数，Mehta等[15]提供了住院时间的均数±标准差，故不能做Meta分析。Jeurnink等的研究显示ES组住院时间中位数为7天，而GJJ组为15天(P=0.04)。Mehta等的研究提示ES组术后住院时间为5.2±1.1天，GJJ组为11.4±2.4天(P=0.02)。Fiori等的研究提示ES组住院时间中位数为3.1天，而GJJ组为10天(P＜0.0001)。三篇研究均提示ES组住院时间短于GJJ组。
仅Jeurnink等报道了生存时间，其研究结果显示ES组的中位生存时间为56天，GJJ组为78天(P=0.19)，提示GJJ组中位生存时间较ES组长，但差异无统计学意义 。
2.6术后死亡率
Mehta等[15]、Fiori等[14]报道了术后死亡率，纳入研究间无统计学异质性，Meta分析结果显示ES组和GJJ组的术后死亡率差异无统计学意义[RR=0.72, 95%CI (0.14,3.64)] (见图8)。术后死亡率的GRADE证据质量为极低级，属于弱推荐，其降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.7术后死亡率
Mehta等[15]、Fiori等[14]报道了术后死亡率，纳入研究间无统计学异质性，Meta分析结果显示ES组和GJJ组的术后死亡率差异无统计学意义[RR=0.72, 95%CI (0.14,3.64)] (见图8)。术后死亡率的GRADE证据质量为极低级，属于弱推荐，其降级原因主要是无法施盲，未进行隐蔽分组，样本量小且存在发表偏移（见表2）。
2.8医疗费用及手术时间
仅Jeurnink等[13]的研究报道了医疗费用，其中ES组的总医疗费用中位数为$11,720，GJJ组为$16,536(P=0.049)。ES组高于GJJ组主要是住院时间延长，住院费用增加，其中ES组住院费用中位数为$4,309，GJJ组为$9,403(P＜0.001)。仅Fiori等[14]的研究报道了手术时间，其结果显示ES组的手术时间平均为40min，GJJ组为93min(P＜0.0001)。
2.9生活质量
Jeurnink等[13]、Mehta等[15]评价了生活质量，因其评价标准不一致，故不行Meta分析。Jeurnink等的研究显示，在随访期间ES组和GJJ组的生活质量评分保持稳定，两者无统计学差异。Mehta等的研究显示术后第一天ES组平均疼痛得分为2.4±0.9，GJJ组为4.4±0.8(P=0.05)；术后一个月ES组平均身体健康得分为41.2±5.5，GJJ组为33.3±5.2(P＜0.01)；术后一个月平均精神健康得分差异无统计学差异，其结果提示ES有改善生活质量的趋势。
2.10证据质量
证据质量结果如表2所示。目前可得到的关于恶性胃出口梗阻疗效的临床证据在GRADE质量分级中大都属于极低级证据，其中次要并发症为低级证据。
表2 主要结局指标和研究结果总结表
3讨论
3.1疗效及安全性分析
本研究系统评价了恶性胃出口梗阻的两种姑息性治疗方式即胃空肠吻合术和内镜支架置入术的有效性和安全性，Meta分析结果显示，与胃空肠吻合术相比，内镜支架置入术缩短了术后经口进食时间，降低了次要并发症发生率，并使住院时间缩短，初期费用减低，而且内镜支架置入术有改善患者生活质量的趋势。然而两种术式在技术成功率、主要并发症发生率、死亡率及总生存率方面差异无统计学意义。
恶性胃出口梗阻患者姑息性治疗的主要目的是恢复经口进食能力，相比胃空肠吻合术，内镜支架置入术使早期经口进食能力恢复时间明显缩短，从而住院时间短，患者院外生存时间延长，这样可能改善患者的生活质量。然而，Jeurnink等[13]的研究在随访两个月后发现胃空肠吻合术的治疗效果（经口进食能力、胃出口再梗阻及再次介入治疗率）优于内镜支架置入术，推测其原因是胃空肠吻合术侵袭性大，且改变了正常生理解剖，从而延长恢复时间，使得胃空肠吻合术的近期效果较差，而远期效果优于内镜支架置入术。
胃空肠吻合术跟内镜支架置入术在主要并发症发生率方面无统计学差异，两者在次要并发症发生率方面差异有统计学意义，表现为支架置入术后的次要并发症发生率低。胃空肠吻合术患者的并发症主要表现为医疗并发症，如切口感染、呼吸道感染、败血症等，大多可经药物干预后好转，而内镜支架置入术的并发症主要跟技术因素相关，如支架移位、支架折断、支架闭塞等，通常需要再次介入。支架闭塞的主要原因是肿瘤组织向支架内过度生长，也可因食物残渣堵塞引起。覆膜支架可以延缓支架闭塞的时间，但增加了梗阻性黄疸发病率及支架移位的风险[16]。由于纳入研究对并发症的定义存在一定的差异，所以两种治疗方式的并发症发生率是否存在差异有待大样本研究进一步证实。
胃出口梗阻发生在十二指肠降部时，支架置入术后可能引发梗阻性黄疸或胆管炎，同时十二指肠支架会妨碍胆总管支架的置入，因此有学者指出胃出口梗阻治疗前先行梗阻性黄疸的治疗[13]。
两项研究报道了生活质量，Jeurnink等[13]的研究显示随访期间支架组和胃空肠吻合组的生活质量评分稳定，两者之间无统计学差异，Mehta等[15]的研究提示内镜支架置入术有改善患者生活质量的趋势。由于生活质量评价标准不一致，所以不能获得他们的综合效应，期待以后对生活质量评价能有统一标准。
本研究提示胃空肠吻合术的总医疗费用高于内镜支架置入术，国内也有类似报道[17]，但可获取有关经济效益评估的数据有限，无法评价内镜支架置入术存在的潜在医疗费用，如支架置入失败、支架移位或支架闭塞后再次介入的医疗费用，所以有关经济学的评价应该进一步研究。Jeurnink等[13]做了相关的经济效益评价后认为，医疗费用在胃出口恶性梗阻患者的治疗决策过程中不应该作为主要评判标准，因为预期寿命小于2个月的患者能从支架置入术中获益更多，而预期寿命大于2个月的患者在实施胃空肠吻合术后获益更多。
胃空肠吻合术包括开腹或腹腔镜两种术式，Siddiqui等研究显示两种术式在临床效果和经济学效益方面相似，然而Ly等[9]的研究显示腹腔镜胃空肠吻合术应该作为恶性胃出口梗阻的标准术式。但由于以上研究的样本量小，结论说服力有限，因此，有待大样本的随机对照试验进一步验证。
本研究采用GRADE系统对主要结局指标进行质量分级，发现目前可得的临床证据大都属于极低级质量证据，其原因主要是目前可得临床研究在试验实施方面存在诸多困难和缺陷，如盲法烦的实施，隐蔽分组的使用、样本量大小的计算、对研究结果的选择性报道等。
3.2本研究的局限性
基于目前可得到的证据有限，所以此Meta分析存在以下不足：1、不同研究所用的支架类型不同影响结论的精确性；2、纳入研究患者的基础疾病不同，然而，相比胃十二指肠肿瘤，胰腺肿瘤所致的胃出口梗阻患者生存期更短，所以生存期的评价会受此影响；3、由于手术经验不同，随访时间长短不一，纳入研究的样本量小且无样本量计算的说明，从而使结论可信度减低；4、纳入研究均来自欧洲国家，无亚洲及美洲国家的相关报道，所以发表性偏移也会影响此系统评价的质量；5、相关在研研究[11,12]未能纳入此Meta分析。
3.3结论与启示
内镜支架置入术可作为恶性胃出口梗阻患者的一种替代治疗，但因纳入研究的局限性，所以有待高质量大样本的随机对照试验进一步去证实。
参考文献
[1]Lopera JE, Brazzini A, Gonzales A et al.Gastroduodenal stent placement: current status[J].Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc,2004,24,(6):1561-1573.
[2]Del Piano M, Ballare M, Montino F et al.Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction?[J].Gastrointestinal endoscopy,2005,61,(3):421-426.
[3]Maetani I, Tada T, Ukita T et al.Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies[J].Endoscopy,2004,36,(1):73-78.
[4]Van Heek NT, De Castro SM, van Eijck CH et al.The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life[J].Annals of surgery,2003,238,(6):894-902; discussion 902-895.
[5]Al-Rashedy M, Dadibhai M, Shareif A et al.Laparoscopic gastric bypass for gastric outlet obstruction is associated with smoother, faster recovery and shorter hospital stay compared with open surgery[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12,(6):474-478.
[6]Topazian M, Ring E, Grendell J.Palliation of obstructing gastric cancer with steel mesh, self-expanding endoprostheses[J].Gastrointestinal endoscopy,1992,38,(1):58-60.
[7]Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y et al.Endoscopic stenting versus surgical gastroente- rostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis[J]. Journal of gastroenterology,2007,42,(4):283-290.
[8]Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW et al.Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review[J].BMC gastroenterology, 2007,7,(18).
[9]Ly J, O'Grady G, Mittal A et al.A systematic review of methods to palliate malignant gastric outlet obstruction[J].Surg Endosc,2010,24,(2):290-297.
[10]Zheng B, Wang X, Ma B et al.Endoscopic stenting versus gastrojejunostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction[J].Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society,2012,24,(2):71-78.
[11]Didden P.Endoscopic Stenting versus Operative Intervention in Malignant Gastric Outlet Obstruction[J]. http://wwwtrialregisternl/trialreg/admin/rctviewasp?TC=2639.
[12]Lewis MP.Laparoscopic gastrojejunostomy versus self expanding metal stent for malignant gastric outlet obstruction: a prospective randomised trial [J].http://isrctnorg/ ISRCTN03084082.
[13]Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE et al.Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial[J].Gastrointestinal endoscopy,2010,71, (3):490-499.
[14]Fiori E, Lamazza A, Volpino P et al.Palliative management of malignant antro-pyloric strictures. Gastroenterostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial[J]. Anticancer research,2004,24,(1):269-271.
[15]Mehta S, Hindmarsh A, Cheong E et al.Prospective randomized trial of laparoscopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outflow obstruction[J]. Surg Endosc,2006,20,(2):239-242.
[16]KIM GH, KANG DH, LEE DH et al.Which types of stent, uncovered or covered, should be used in gastric outlet obstructions?[J].Scand J Gastroenterol,2004,39,(10):1010-1014.
[17]张方信, 于晓辉, 朱万坤等.内镜下放置金属支架治疗幽门及十二指肠恶性狭窄的临床疗效分析[J].临床放射学杂志,2010,29,(2):238-241.
论文作者:赵光源 马颖才
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/17
标签：支架论文; 空肠论文; 并发症论文; 术后论文; 统计学论文; 发生率论文; 时间论文; 《名医》（学术版）2016年第2期论文;