方国英 方建 闻飞英 何建炜（浙江省富阳市人民医院 311400）
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0114-02
患者，女性，78岁，因“反复咳嗽咳痰咯血4月余，再发4天”于2011年8月8日，14:00收入院。初步诊断：1、咯血原因待查，支气管扩张。肺结核待查，肺癌待查。2、糖尿病、高血压病。
诊疗计划：1、监测生命体征；2、完善相关检查，如血生化、B超、心电图等；3、考虑患者咯血，肺部感染，予阿乐欣4.0BID加拜复乐片0.4QD抗炎治疗，及荷莫塞、云南白药、安络血止血，控制血糖、血压等对症支持治疗。4、按病情变化调整治疗方案。
2011年8月17日患者有反复咳嗽咳痰咯血症状，给予肺部CT检查，静脉注射造影剂(碘海醇)行肺部CT检查，造影前和造影后2天（48h），检测肾功能指标：血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，造影前和造影后2天（48h）以及5天，检测24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿β2-微球蛋白(β2–MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）。
造影前和造影后肾功能指标结果如下表：
肾功能指标造影前造影后2天与造影前比较造影后5天与造影前比较
BUN （mmol/L）3.8 10.4+2.6
SCr （umol/L）4797+50（+106.4%）
PRO （mg/24h ）206253.44+7.44187-25
β2–MG （mg/L）29.2+0.20.5-2.5
UmAlb（ mg/dL）0.935.1+34.25+4.1
造影前和造影后肾功能指标折线图如下：
患者临床特点:(1)老年女性，明确糖尿病、高血压病史8年。(2) 2011年08月17日 行CT增强扫描时静脉注射造影剂(碘海醇)后出现无尿，肾功能急剧恶化。造影后第2天肾功能指标与造影前比较，尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿β2-微球蛋白(β2–MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）分别上升2.6 mmol/L、50 umol/L（+106.4%）、7.44 mg/24h、0.2 mg/L、34. mg/dL 2。特别是血肌酐(SCr)上升106.4%，而上升>25%即能引发肾功能损害[2]。
病例讨论：据报道，造影剂肾病的发生率高达70％，原有肾脏病、老年、血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高。临床表现为一过性蛋白尿、尿酶升高、尿比重和尿渗透压下降、ARF，其中80％为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性肾衰。
造影剂肾病及其临床表现：造影剂肾病(RCIN)是放射造影后严重并发症之一,是目前引起医源性急性肾功能衰竭的第三位原因,其定义为使用造影剂后48小时内血清肌酐上升0.5mg/dl或较基础值上升>25%,并除外其他原因所致的急性肾功能不全[1]。随着近年来放射诊断及治疗技术的发展,RCIN的发病率也随之逐渐增多。在一般人群中,其发生率并不高,各单位报道不一,大约为0.6%～10%,但对于高危人群(肾功能不全,糖尿病,高血压,充血性心力衰竭等),其发病率明显高于普通人群,有报道糖尿病合并有肾功能不全的患者,RCIN的发生率甚至高达50%[2][3]。
造影剂分为高渗型和低渗型两大类,碘海醇为低渗型造影剂的代表药物,其渗透压约为780mmol/L,绝大多数于24小时内以原型从肾脏排出,其肾毒性虽明显低于高渗型造影剂泛影葡胺,但其所致造影剂肾病的发生率仍为3%左右,对于肾功能不全或糖尿病患者,其发生率约10%。本例患者既往存在糖尿病肾病,慢性肾功能不全,为造影剂肾病发生的高危险人群,结合患者有明确的注射造影剂史,随后出现无尿,无肾前性或肾后性因素所致急性肾功能不全,故造影剂肾病诊断明确[1]。
造影剂肾病的发病机制[3]：造影剂肾病的确切发病机制目前尚不完全明确。近年来越来越多的研究提示RCIN可能与肾脏血流动力学改变、直接的肾小管毒性、氧自由基损伤以及肾小管堵塞等因素有关:
1.血流动力学改变：造影剂注射入体内后,血浆渗透压增高,进而引起肾血管短暂扩张,时间约为20min,随后激活肾素-血管紧张素系统及球管反射系统,出现肾血管痉挛性收缩,时间长达4小时以上,引起血液从髓质到皮质重新分布,发生髓质盗血现象,使髓质血流减少;加之造影剂所致的渗透性利尿作用,使血容量减少,进一步加重了肾血管收缩。
2.直接肾小管毒性：造影剂可直接作用于肾小管上皮细胞,引起细胞内钾离子浓度和腺嘌呤核苷酸浓度降低,远曲小管细胞内钠离子浓度增加,缺氧加重这些改变,而细胞内环境改变同时也可加重髓质缺氧,如此形成恶性循环。另外,有研究通过体外试验证实造影剂可直接破坏肾小管上皮细胞的线粒体。
3.氧自由基损伤：氧化剂介导的肾脏损伤在RCIN的发病机制中也起着重要的作用,造影摄片时,脂质过氧化增强,应用过氧化氢酶、超氧化物歧化物均可缓解造影剂所致的血流动力学改变。有研究认为,脂质过氧化物的产生与造影剂的渗透性及原发病有关。
4.肾小管堵塞：注射造影剂后,尿酸排泄增多,加之脱水,会发生尿酸沉积,形成结晶堵塞肾小管,另外,造影剂可直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落,进而与肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfau蛋白结合,形成胶状物,堵塞肾小管。
防治措施[4]：在行造影检查时应详细询问患者病史,通过相关检查评价患者是否存在危险因素,对于高危人群(糖尿病,肾功能不全等)行造影检查时应严格掌握适应证,充分权衡利弊,除非绝对需要造影检查,一般尽量选择不需要碘造影剂的检查,如超声、MRI及核素等。
用造影剂前应停用利尿剂,保证足够的血容量,如患者处于脱水状态,应静脉补液,造影后亦主张积极补液,减轻造影剂引起的渗透性利尿作用。理想的方案为0.45%氯化钠溶液1 ml/kg/h静滴,从造影前1～2 h持续至造影后24 h。
有研究证实,钙离子拮抗剂(CCB)能抑制大多数缩血管物质的作用,造影前使用CCB可减少血管收缩反应,从而改善造影剂所致肾脏血流动力学改变,预防RCIN的发生。另外一些血管扩张剂,包括多巴胺、茶碱等,也可以起到预防作用,但效果尚不确定。
连续性血液净化治疗在造影剂肾病中的作用：血液透析和腹膜透析均能有效地清除残留体内的造影剂,有人认为清除率可达到50%以上,故对于出现造影剂肾病的患者可早期行血液净化治疗,提倡采用对肾脏血流动力学影响较小的连续性血液净化治疗,其目的如下:CRRT能够帮助清除体内毒素,纠正电解质紊乱及酸碱失调;CRRT治疗过程中可监测中心静脉压,根据情况调整液体平衡,改善水钠潴留及肺水肿,心功能及肺部氧合同样改善;CRRT不仅能够清除体内残留的造影剂,减轻进一步损伤,改善肾功能状态,而且能清除体内炎症介质,改善血管内皮细胞功能,帮助多脏器功能重建。本例患者在出现多脏器功能不全(MODS)后,采用CRRT治疗,患者心肺功能改善,肝功能恢复,氮质血症改善,CRRT在各脏器功能重建的过程中起至关重要的作用。
小结：
造影剂肾病是院内获得性急性肾功能不全的重要原因之一。对原有糖尿病肾病、肾功能不全的患者行造影检查时务必充分评估患者的危险因素,慎重行此检查;一旦发生少尿型RCIN,应早期行连续性血液净化治疗,清除残余造影剂,维持内环境稳定,促进患者肾功能的改善。
参考文献
[1]叶风，梁海琴，韦勇.老年人使用碘海醇对肾脏损害观察〔J〕.中国热带医学2007，ll（7）：2065.
[2]豆亚静.对比剂肾病的研究进展〔J〕.中华临床医师杂志2012，7（6）：95-97.
[3]朱玲，丁国华.造影剂肾病的发病机制和防治措施〔J〕.世界临床药物2009,8（30）：498-501.
[4]肖龙，黄湖辉.造影剂肾病的危险因素及预防〔J〕.国外医学泌尿系统分册2004，,4（24），566-568.
杭州市卫生科技计划项目，编号：2009B075
论文作者:方国英,方建,闻飞英,何建炜
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：造影论文; 肾功能论文; 肾病论文; 肾小管论文; 患者论文; 不全论文; 肾脏论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;