（江苏省连云港市赣榆区中医院 江苏 连云港 222100）
【摘要】目的：探讨剖宫产切口疤痕妊娠患者采用经阴道行疤痕妊娠病灶切除术的手术技巧。方法：2014年1月至2017年12月对我院诊治的8例疤痕妊娠，采用经阴道疤痕妊娠病灶切除术，术前及术后监测血HCG及彩超变化，评估手术效果。结果：8例患者手术顺利，术中出血约50～350ml，术后病人复查血HCG下降明显，术后一周出院。结论：疤痕妊娠患者采用经阴道的微创手术方式是安全可靠的，要求手术设备简单，值得基层医院推广。
【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0172-02
剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口疤痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，较为罕见，是剖宫产术后严重的远期并发症，可能导致胎盘植入、子宫破裂甚至产妇死亡。
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
本周8例患者，年龄25～32岁，行一次剖宫产术5例，二次剖宫产术3例，手术后为1-6年，有腹痛症状的2例，有阴道流血症状的3例，但量均小于正常月经量。
诊断：超声诊断CSP的标准：（1）宫腔及宫颈内未探及妊娠囊，可见内膜线；（2）妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；（4）CDFI显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数（RI）一般0.4～0.5；（5）附件区未探及包块，子宫直肠凹陷无游离夜波[1]。另外，磁共振成像能通过多维图像清楚地分辨宫腔，剖宫产术后疤痕和妊娠囊的关系，可用于CSP的早期诊断和疗效监测。
1.2 方法
患者入院后给予彩超检查机血HCG检查，彩超明确诊断，血HCG值为3500～10200，血常规是Hb：90g/L以上。8例患者均在硬膜外麻醉下行阴式手术。取膀胱截石位，将患者臀部向下超出手术台边缘约10cm便于操作。常规消毒铺巾，用4号丝线分别固定小阴唇于大阴唇外侧，充分暴露手术野，两把有齿宫颈钳钳夹宫颈前后唇，并向下牵拉宫颈，1:250肾上腺素溶液20ml注入阴道前壁粘膜下，使局部黏膜稍水肿为度，减轻局部出血并易于剥离。阴道拉钩暴露宫颈前壁，在膀胱皱襞与宫颈交界处下0.5cm横行切开，两侧到宫颈旁中线，切口深度为0.3cm左右，由浅入深切开阴道黏膜及黏膜下组织，分离宫颈的阴道黏膜与宫颈筋膜间疏松组织、膀胱宫颈筋膜间疏松组织。用无齿镊轻轻提起膀胱下缘稍下方，用弯剪刀将膀胱与宫颈间的疏松结缔组织剪断，上推膀胱直达膀胱反折腹膜。暴露子宫下段妊娠物附着部位，可见紫蓝色病灶处，电刀横行切开，见血液及妊娠组织，清除妊娠组织及血凝块，修剪创面，然后U型缝合创面二针，再于浆膜层加强缝合二至针。检查无活动性渗血后缝合阴道黏膜组织。取出之妊娠组织常规送病理。
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2.结果
该8例患者均手术顺利，术中出血30～300ml，术后复查血常规及血HCG，无一例患者需要输血治疗，术后3天复查血HCG较前均明显下降。术后二周随访复查彩超原妊娠病灶消失。
3.讨论
剖宫产切口疤痕妊娠是一种少见的异位妊娠，1978年Larsen和Solomon首次报道了CSP。发病率为1:1800至1:3000，占剖宫产史妇女的1.15%，占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%。近20年来CSP发病率呈上升趋势。主要原因是临床医生对该病的认识增加，另外诊断技术与水平的提高也使诊断率提高[2]。该病的发病机制多数学者认为剖宫产术后切口部位子宫肌层及内膜连续性中断，形成局部凹陷性缺陷，再次妊娠时受精卵着床于该缺陷处即可形成CSP。任何干扰子宫疤痕愈合的因素，如切口部位、缝合方法、切口感染、切口血肿形成以及机体抵抗力、手术缝合时将内膜带入切口内等，均导致疤痕发生不同程度的缺陷[3]。其病理特点是：（1）切口疤痕处内膜因手术损伤发育不良，胚胎种植于疤痕处可因绒毛剥离引起子宫出血；若妊娠囊继续发育突破菲薄的肌层，可能发生子宫破裂。（2）疤痕妊娠部位血供丰富，可能出现动脉扩张、扭曲、以及动静脉瘘的形成。（3）切口部位肌层薄弱，疤痕组织缺乏收缩能力，断裂的血管不能自行关闭。故CSP可导致大出血、疤痕部位破裂等严重并发症[4]。
疤痕妊娠的诊断主要通过病史症状体征主要是影像学B超检查，B超检查是确诊CSP的简便、可靠手段，可明确胚囊与剖宫产疤痕的位置关系，胚囊与膀胱见的肌层厚度，以及测量局部肌层的厚度。MRI能更清晰显示妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系，对盆腔脏器结构的评r估优于超声，可以更精确测量病灶的体积[5]。疤痕妊娠因胚胎附着的该疤痕组织薄弱，期待治疗容易出现子宫破裂的风险，随着孕周增加风险越高。因此临床处理原则是：尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫[6]。治疗方法是：药物治疗、超声引导下抽吸妊娠囊、子宫动脉栓塞术（UAE）、清宫术、病灶切除术及全子宫切除术等。既往的处理方式是在充分备血后行人流术。该手术方式的并发症发生率高，手术风险也较大，主要是容易出现子宫破裂，大出血难以控制，危急生命，最后不得已往往开腹切除子宫。近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，又出现通过腹腔镜手术行峡部的切除和修补[7]，手术成功率明显提高，降低了手术风险。有些条件好的三甲医院采用介入+栓塞治疗，效果也比较理想，但该技术需要特殊设备（DSA），而且价钱不菲。因此难以在基层医院推广使用。现在随着微创理念的广泛应用，阴式手术的广泛开展，我们采用经阴道子宫疤痕妊娠病灶去除术取得了良好的疗效。该手术方式需要的器械简单，术中出血较少，尤其是创伤小，保留了子宫，不影响以后的生育。即使是在基层医院，只要熟练掌握了阴式手术技巧，正确分离出解剖层次，该手术是很容易成功的，值得推广使用。
【参考文献】
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[7]段华,等.内镜在剖宫产疤痕妊娠诊治中的应用[J].实用妇产科杂志,2014（04）249-252.
论文作者:李高珍
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/6
标签：疤痕论文; 子宫论文; 手术论文; 切口论文; 宫颈论文; 膀胱论文; 阴道论文; 《医药前沿》2018年30期论文;