代汝芬
【摘 要】 目的 本文的目的是评价双水平无创正压通气（BiPAP） 呼吸机治疗急性左心衰竭的疗效。方法 68例急性左心衰竭患者随机分为对照组和治疗组，两组均给予正性肌力药物、利尿药、吗啡、血管活性药物常规抗心衰治疗。对照组应用鼻导管或面罩吸氧；治疗组应用BiPAP呼吸机 ，观察时间均48h。观察两组治疗前后临床疗效、血气分析指标。结果 两组显效率：治疗（BiPAP）组80.6％，对照组68.8％ 两组有显著差异(P<O．05)。治疗后两组临床疗效，血气分析等指标比较差异有统计学意义(P<O．05)。结论 在常规抗心力衰竭治疗的基础上,联用BiPAP正压呼吸机通气治疗,能迅速改善通气及心功能,且不良反应少, 是抢救急性左心功能衰竭的一种安全有效的方法。
【关键词】 急性左心衰； 双水平正压无创通气； 临床疗效
资料及方法
1．一般资料
对我科2010年1月—2015年10月住院确诊为急性左心衰竭资料完整的患者68例进行回顾性分析。全部病例均符合急性心源性肺水肿诊断标准【1】 ，心功能NYHA评分均为Ⅳ级。随机分为对照组和治疗组：对照组32例，治疗组36例。对照组32例 ，男23例，女9例，年龄38-82岁，平均年龄60岁。病因冠心病5例，高血压心脏病9例，扩张型心肌病10例，肺心病并冠心病4例，肺源性心脏病4例。治疗组36例，男22例，女14例，年龄42-86岁，平均64岁，其中冠心病6例，高血压心脏病11例，扩张型心肌病12例。肺心病并冠心病2例. 肺源性心脏病5例。所有患者临床均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗、发绀。两肺可闻及哮鸣音、湿罗音，部分患者咳粉红色泡沫痰，可闻及奔马律。
2．方法
两组患者均常规予以利尿剂、吗啡、血管活性药物、正性肌力药物治疗。治疗组同时加用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗。呼吸机采用美国伟康公司生产的BiPAP VISION呼吸机，呼吸模式(S/T)：吸气压10～18cmH2O，呼气压4～8cmH2O，氧浓度40%～50%，备用呼吸频率12次/分，维持SaO2>90%， 每天通气12-24h， 通气过程中1小时暂停数分钟，给患者咳嗽、排痰、饮水等，持续应用至病情好转，并据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧浓度。
3．观察指标
观察治疗前后临床症状、体征变化,动态检测患者治疗前后的心率(HR)、呼吸频率(RR)，血压(BP) 计 算 患 者 的平 均 动脉 压 (M A P = 舒张压 +1／3 脉压 )。 并于通气前及通气后2 h、12h、24h、48h分别检测动脉血气分析。监测指标 ：pH 、 PaO2、 PaCO2、 SaO2。
4．疗效评定标准
显效：呼吸困难、两肺哮鸣音和湿性啰音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO2、SaO2 恢复正常。
有效：上述临床症状和体征减轻，PaO2、SaO2 增高或接近正常。
无效：未达到有效标准。
5．统计学处理使用SPSS13．0统计软件进行分析，数据资料以( x ±s)表示，计数资料用 x2检验。以 P<O．05 为差异有统计学意义。
结 果
1．疗效比较： 两组患者从临床疗效比较，治疗组总有效率94.4％ ，对照组总有效率87.5％，两组间比较无显著差异(P>0．05)；显效率：治疗组80.6％，对照组68.8％，两组间比较有显著差异(P<0．05)。
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两组患者临床疗效比较(表1)
组别 显效（例）有效（例）无效（例）显效率有效率
治疗组（36例）29 5 2 80.6%94.4%
对照组（32例）22 6 4 68.8%87.5%
治疗组36例患者中，29例治疗显效，5例有效，2例无效。治疗总效率94.4%、显效率80.6%。无效的2例，均为不能耐受面罩及机器气流，改气管插管。治疗有效病例多在无创通气开始2h 后症状明显缓解,HR下降，SaO2 上升，发绀减轻，肺部罗音减少。对照组32例，22例治疗显效，6例有效，4例无效。治疗总效率87.5%、显效率68.8%。无效的4例是出现并发症，1例并发肺栓塞、1例低血压、2例肺炎。1例改无创机械治疗、1例放弃治疗、2例气管插管。
讨 论
急性心源性肺水肿是临床内科急症， 急性呼吸衰竭、严重低氧血症是急性心源性肺水肿的主要死亡原因之一。过去认为正压通气增加胸内压会加重心脏负担,减少心排出量,因此,一般不主张应用机械通气治疗心功能衰竭。近10年来,随着对心力衰竭的病理生理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究,机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用得到了进一步证实。重度急性左心衰常迅速出现严重低氧血症,低氧血症不仅使心功能恶化,且造成病情恶性循环,部分重度左心衰竭常规药物抢救措施来不及起效,已出现生命危险,积极有效的措施就是机械通气[2]。
本文结果显示, 治疗组36例患者中， 治疗总效率94.4%、显效率80.6%。对照组32例， 治疗总效率87.5%、显效率68.8%。治疗组患者治疗后动脉气血析均较治疗前明显好转 (P < 0.05 ),与对照组比较亦有明显差异(P <0．05 )。治疗有效病例多在无创通气开始2h 后症状明显缓解,HR、RR下降，SaO2 上升，发绀减轻，肺部罗音减少。对各种原因导致的急性心源性肺水肿，药物治疗配合 BiPAP呼吸机可迅速改善症状和低氧血症，缓解过度通气状态，改善心功能。其机制可能是[3] ：(1) 改善气体交换, 提高动脉氧分压。BiPAP无创机械通气增加肺泡内和肺间质静水压,有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔, 改善肺泡内和肺间质水肿；BiPAP无创机械通气使肺泡毛细血管周围压力升高, 促进水分由肺泡区向间质区移动； 扩张陷闭肺泡, 增加功能残气量和肺组织顺应性, 总体上减少肺血流量, 改善通气/血流比例。(2) 改善心功能：BiPAP 无创机械通气使胸腔内压升高, 心室跨壁压下降, 伴随心输出量增加, 这是BiPAP无创机械通气改善心功能的主要机制, 与用药物治疗有很大不同, 能在不降低动脉血压的情况下降低后负荷；后、前负荷的降低伴随心肌张力的下降, 使冠状动脉供血改善。因此,对心衰患者BiPAP无创机械通气应用得当，可能较药物更为有效。BiPAP无创机械通气无需进行气管切开或气管插管， 避免了相关并发症。患者及家属易于接受[4] 。
综上所述，对于急性心源性肺水肿患者 的治疗，在积极运用正性肌力药物、利尿药、吗啡、血管活性药物等常规治疗的基础上，及时有效地应用无创呼吸机(BiPAP)治疗心源性肺水肿能迅速改善心功能, 纠正低氧血症, 高碳酸血症及改善呼吸功能, 改善患者预后, 降低死亡率。BiPAP无创机械通气操作简便易掌握，可作为一种安全 、迅速有效的治疗方法 。值得临床推广。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学第12版[M].北京：人民卫生出版社,2005:1331．
[2]陈瑾.无创正压通气在心力衰竭治疗中的应用[J].中国医刊2008,43(3): 63.
[3]曹惠芳,余海,黄一帆.无创双水平气道正压通气治疗不同病因致急性呼吸衰竭的疗效评价[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4 :34～37.
[4]高红云,葛奎,庄育刚,等．B iPAP呼吸机在治疗急性心功能衰竭中的作用[J].临床急诊杂志,2009,1O(2):89～90.
论文作者:代汝芬
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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