（太原钢铁集团（有限）责任公司总医院心内科 山西 太原 030003）
【摘要】目的：探讨替格瑞洛在冠脉复杂病变介入治疗中对支架内血栓事件的预防治疗作用。方法：入选复杂冠脉病变患者100例,随机分为氯吡格雷组和替格瑞洛组，各50例。记录患者的一般临床特征，记录所有患者住院期间不良心脏事件的发生情况，出院1月，3月，6月进行门诊随访。结果：替格瑞洛组支架内血栓、再发心肌梗死、再发心绞痛事件发生率均低于氯吡格雷组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未观察到死亡及出血事件，差异无统计学意义(P<0.05)。结论：对冠脉复杂病变患者，替格瑞洛可以更好地降低PCI术后支架内血栓事件的发生，且安全性良好。
【关键词】替格瑞洛；氯吡格雷；经皮冠状动脉介入治疗；支架内血栓形成
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0173-02
复杂冠脉病变通常指慢性完全闭塞性病变、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、分叉病变、钙化病变，支架内再狭窄病变及开口病变。临床研究表明，冠脉病变复杂为支架内血栓形成的重要因素［1］，在冠脉介入术后有较高的再狭窄率及心血管病不良事件的发生［2］。支架内血栓形成是经皮冠脉介入治疗极严重的并发症，是导致PCI术后死亡的主要因素，其发病原因复杂，所有可导致血小板激活的因素都能促使其发生,包括临床状况、病变特点、手术操作技术、支架因素和抗血小板药物的使用等。国际多中心临床研究PLATO显示，替格瑞洛对于急性冠状动脉综合征患者可以有效降低各种心血管的死亡率［3-4］。本研究旨在观察在冠脉复杂病变PCI治疗中使用替格瑞洛对支架内血栓事件的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
连续入选2014年2月至2016年2月在我院心内科造影提示为复杂冠脉病变的患者100例，男54例，女45例，平均（60.5±0.5）岁。入选患者均经冠脉造影提示冠脉复杂病变，但拒绝冠脉搭桥而行PCI术。随机将患者分为氯吡格雷组50例；替格瑞洛组50例，其中1例出现不可耐受的呼吸困难，退出该组，最终有效病例49例。两组患者性别，年龄，高血压，糖尿病，高血脂及冠脉造影等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1手术方法 在导管室由同一组医师给患者进行冠脉造影及PCI术，常规方法经桡动脉完成冠脉造影，术中采取2个或2个以上体位确定病变血管及部位并评价TIMI分级。经PCI治疗前静脉内注射给予普通肝素5000～10000U，术后低分子肝素抗凝治疗5d。所有支架治疗的患者均同时积极控制冠心病的高危因素，包括戒烟、限酒，改变不良生活习惯，合并高血压，血脂异常及糖尿病的患者，入院后均接受相应的治疗。
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1.2.2给药方法 两组患者术前均给予阿司匹林100mg1次/日口服，氯吡格雷600mg负荷剂量。术中采取2个及以上体位确定病变血管及部位并评价TIMI分期。确诊冠脉复杂病变并入组后，术后对照组给予阿司匹林100mg 1次/日及氯吡格雷75mg 1次/日口服；观察组给予阿司匹林100mg 1次/日及替格瑞洛90mg 2次/日 口服。此外两组均给予硝酸盐制剂、β受体阻滞剂和低分子肝素等常规治疗。
1.2.3观察指标 两组患者均随访6个月，观察两组患者心源性猝死、支架内血栓、再发心肌梗死、再发心绞痛发生率及出血、药物相关的呼吸困难发生情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x-±s) 表示，采用t检验；计数资料以率(%) 表示，采用χ2 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.结果
随访6个月，替格瑞洛组有1例患者出现呼吸不畅改服氯吡格雷，随访此例患者无心血管不良事件发生。氯吡格雷组发生支架内血栓事件2例(4.0%)，表现为术后发生急性ST段抬高型心肌梗死,经再次PCI，血栓抽吸，加强抗栓等治疗后病情稳定，未发生死亡及再发生支架内血栓；发生心绞痛5例(10.0%)。替格瑞洛组无支架内血栓及再发心肌梗死病例，出现再发心绞痛3例(6.1%)。替格瑞洛组心血管不良事件发生率发生率明显低于氯吡格雷组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未观察到死亡事件，未观察到出血事件（包括消化道出血，皮肤黏膜出血，鼻出血等），差异无统计学意义(P>0.05)。
3.讨论
近年，随着介入技术的发展，冠脉复杂病变的PCI术成功率显著提高，但由于其血管病变的复杂性，支架贴壁不良以及PCI术过程中的机械挤压等因素所致的血小板活化，术后支架内血栓的形成及其他心血管事件的发生率相对较高。支架内血栓的发生主要与血管病变、技术因素、支架自身因素等有关。血小板聚集是凝血系统激活和血栓形成的前提和核心。
替格瑞洛为一种新型的P2Y12受体拮抗剂，其本身及为活性前体，不需要经过肝脏CYP450代谢，因此起效更快，疗效稳定。
综上所述，对于冠脉复杂病变患者，术后给予口服替格瑞洛能够有效抑制血小板聚集，抑制冠脉血管炎症，避免氯吡格雷抵抗现象，显著降低半年内MACE且不增加出血风险。本研究来自小样本的回顾性研究，其结果有待大样本，随机对照双盲研究证实。
【参考文献】
[1] Choi SY,Witzenbichler B,Maehara A,etal.Intravascular ultrasound findings of early stent thrombosis after primary percutaneous intervention in acute myocardial infarction:a Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction(HORIZONS-AMI)substudy[J].Circ Cardiovasc Interv,2011,4(3):239-247.
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[3] Shand JA,Menown IB,Storey RF.Ticagrelor:from concept to clinical evaluation.Biomark Med,2011,5(1):53-62.
[4] Abtahian F,Yonetsu T,Vergallo R,et al.Ticagrelor immediately prior to stenting is associated with smaller residual thrombus in patients with acute coronary syndrome.Int J Cardiol,2013,168(3):3099-3101.
论文作者:李慧 王慧峰,董闻平 王凤群 王巧荣
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
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