刘欣欣
怀化市第一人民医院 湖南怀化 418000
【摘 要】目的 探讨异丙酚-瑞芬太尼-司可林全麻对剖宫产母婴的影响。方法 随机选取我院160例择期剖宫产产妇，并将其随机分为两组，每组80例。其中观察组静脉推注异丙酚-瑞芬太尼-司可林后行气管插管全麻，对照组采取腰硬联合麻醉，比较两组产妇的血流动力学变化情况以及新生儿Apgar评分。结果 观察组各时间点HR、MAP均相对稳定，T1、T2、T3、T4与T0比较无统计学差异（P>0.05），对照组HR在插管后各时间点都较T0出现明显升高（P<0.01），MAP插管后各时间点都较T0出现明显降低（P<0.01）；两组新生儿各时间点Apgar评分组间比较无统计学差异（P<0.01）。结论 异丙酚-瑞芬太尼-司可林全麻对剖宫产母婴影响小，产妇血流动力学稳定，新生儿抑制轻微，值得临床推广应用。
【关键词】异丙酚-瑞芬太尼-司可林；全麻；剖宫产；母婴
孕妇妊娠期身体各项机能都会产生变化，循环与呼吸系统变化尤为明显，也加大了麻醉的难度。异丙酚、瑞芬太尼与司可林在剖宫产产妇全麻的应用中起效快、作用时间短且并发症少，麻醉诱导平稳，麻醉效果佳，对孕妇血流动力学影响小[1]。本研究对我院择期剖宫产产妇采取异丙酚-瑞芬太尼-司可林全麻安全可靠，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月~2014年5月在我院择期行剖宫产术的160例产妇，并将其随机分为两组，每组80例。所有患者均签署知情同意书，ASAⅠ～Ⅱ级，其中观察组年龄19~38岁，平均（28.8±5.5）岁，孕周34~43周，平均（38.6±6.3）周，体重44~93kg，平均（71.6±9.8）kg，身高149~173cm，平均（162.2±14.5）cm，ASAI级72例，II级8例；对照组年龄18~37岁，平均（28.6±5.7）岁，孕周34~42周，平均（38.4±6.0）周，体重45~91kg，平均（71.8±9.5）kg，身高150~171cm，平均（162.0±13.2）cm，ASAI级74例，II级6例。排除心肺肝肾功能不全、凝血功能异常、神经及肌肉功能异常、脊柱畸形、预测困难气道、产前子痫、妊娠高血压综合征、胎儿先天性异常、胎儿宫内窘迫、早产儿、低体重儿等。两组患者在年龄、孕周、体重、身高、ASA分级等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
两组产妇术前禁食6h，进入产房后常规进行心电图、血压与血氧饱和度监测。观察组面罩吸氧，常规消毒铺巾，依次注入异丙酚（西安立邦制药有限公司，批号1406173）2mg/kg，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号6140503）2?g/kg，司可林1.5mg/kg，注射完毕后气管插管，插管成功后机械通气，开始手术。术中维持呼气末二氧化碳浓度在40mmHg，根据情况追加异丙酚0.5~1mg/kg，断脐后静脉注射维库臭铵0.1mg/kg，泵注异丙酚4~10mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.3?g/（kg?min）维持麻醉。手术结束前10min停止输注异丙酚与瑞芬太尼，必要时静脉注射芬太尼0.5~1?g/kg维持镇痛。
对照组采取腰硬联合麻醉，L2~3间隙行硬膜外穿刺，成功后置入25号腰穿针，待脑脊液流出后，选用0.5%布比卡因2.4ml经脑脊液稀释成3ml后再注入蛛网膜下腔，退出腰穿针，最后向硬膜外腔头侧方向置入导针3~4cm。麻醉后患者取平卧位，向左侧倾斜10°，连接麻醉机面罩吸氧。
1.3 观察指标
比较两组产妇不同时点（T0、T1、T2、T3、T4：插管前、插管时、切皮时、取胎前、取胎后）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；胎儿娩出后，在不同时点（娩出后1min、5min、10min）对其进行Apgar评分。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2.结果
观察组各时间点HR、MAP都相对稳定，T1、T2、T3、T4与T0比较无统计学差异（P>0.05），对照组HR在插管后各时间点都较T0出现明显升高（P<0.01），MAP插管后各时间点都较T0出现明显降低（P<0.01），具体见表1。
3.讨论
腰硬联合麻醉是目前国内外使用最为普遍的麻醉方法之一，但存在低血压、操作费时等缺点，特别是对有椎管内穿刺禁忌证、妊娠合并血小板减少症及不愿接受椎管内麻醉的产妇都是应用禁忌。产科剖宫产麻醉方法的选择要以保证母婴安全为原则，随着麻醉技术的发展，全麻因其安全性相对较高，逐渐成为腰硬联合麻醉失败或禁忌症的有效选择[2]。
全麻应用于剖宫产尤其特殊性，手术时既要求维持一定的麻醉深度以防止气管插管与手术切皮时出现的应激反应，也要考虑到麻醉药物可能对胎儿造成的不利影响，故麻醉药物的选择至关重要。一般来说，除却相对分子质量较大的肌松药以外，其余麻醉药物均易透过胎盘，对胎儿造成呼吸抑制。本研究选取的麻醉药物经胎盘转运至胎儿均具有时间依赖性与剂量依赖性，故只要掌握好剂量与时间即可。
异丙酚是一种静脉麻醉药，起效快、苏醒快，其麻醉诱导剂量随年龄增加而降低，被广泛应用于全麻诱导中[3]。异丙酚能抑制咽喉部反射作用，减轻窥喉与插管时的心血管反应，对交感神经的传导产生抑制作用。在异丙酚对子宫收缩的影响方面，高剂量异丙酚会抑制人离体妊娠子宫平滑肌的张收缩力，并与剂量呈正比，但在临床血药浓度范围内则不会对子宫收缩产生抑制作用。此外，由于异丙酚的脂溶性较高，注射后可迅速透过胎盘屏障，不过自胎盘进入胎儿体内时约一半药物被肝脏代谢掉，故到达脑组织的药物浓度已经非常低，不会对胎儿产生明显影响。然而若在剖宫产全麻中单独使用异丙酚，由于麻醉深度不够可造成插管失败以及切皮时产妇血流动力学的剧烈波动。瑞芬太尼为新型超短效阿片类药物，能通过中枢性镇痛作用，使肾上腺髓质分泌受限，迷走张力增强。此外，瑞芬太尼还能通过内皮依赖性机制，自血管内皮释放前列腺素及一氧化氮，使血管舒张，故能有效降低气管插管及手术刺激引发的神经内分泌应激反应，对新生儿影响小[4]。瑞芬太尼的镇痛效果明显，起效快、清除快、半衰期短，长期使用无蓄积作用，在存在先兆子痫与重度心脏病患者，瑞芬太尼能减轻心血管反应，而肝肾功能不全产妇使用时也不会存在药物蓄积的危险。此外，临床研究还显示，瑞芬太尼在胎儿体内的代谢快，再分布迅速，故胎儿本身也具备代谢瑞芬太尼的能力，故瑞芬太尼可视为产科全麻中的理想诱导麻醉药物。司可林是去极化型神经肌肉阻滞剂，起效迅速、作用时间超短，不易透过胎盘屏障。
本研究经过上述3种药物的序贯诱导麻醉后，患者的HR、MAP均得到很好的控制，插管时、切皮时、取胎前、取胎后与插管前相比，HR、MAP均无显著变化，表明该麻醉方法能维持足够的麻醉深度，有效抑制气管插管导致的神经内分泌应激反应。在对剖宫产新生儿的影响方面，本研究结果显示，胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分和腰硬联合麻醉相比，略有下降，但评分均在9分以上，两组无显著性差异，提示3种麻醉药物联合使用时对胎儿娩出无明显呼吸抑制作用。
上面已经提到，全麻需要考虑到药物对胎儿的影响，此外，全麻对诱导期产妇出现返流误吸以及气管插管困难均是需要考虑的因素。故术前要对产妇进行充分的评估与术前准备，本研究产妇自诱导开始就由助手对环状软骨进行按压以闭锁食道直到插管完成，术后待产妇清醒后顺利拔出导管，围术期未出现反流误吸。此外，为保证母婴安全，最佳的麻醉诱导直至胎儿娩出时间要控制在10min以内为宜，故要求术者操作要熟练，防止分娩时间延长使麻醉药物在胎儿体内浓度过高进而产生抑制作用，本研究产妇均控制在10min以内，故对胎儿Apgar评分无显著影响。
综上所述，异丙酚-瑞芬太尼-司可林序贯诱导，各药物之间取长补短，能最大限度减轻产妇的应激反应，减少对胎儿的抑制作用，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]张洁，周仁龙，王珊娟.瑞芬太尼在产科麻醉中的应用[J].上海医学，2011，34（8）：638-640.
[2]王卫华，王尚柯，李晋，等.全身麻醉对剖宫产新生儿的影响[J].中国实用医刊，2012，39（9）：80-81.
[3]裴远宾.瑞芬太尼复合异丙酚用于剖宫产术的临床研究[J].中国医学创新，2011，08（21）：72-73.
[4]李丽梅，张婕，邹传惠，等.瑞芬太尼用于剖宫产对母婴的影响研究[J].中国当代医药，2011，18（27）：65-66.
论文作者:刘欣欣
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/13
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