1渭源县人民医院 甘肃 渭源 748200
2渭源县中西医结合医院 甘肃渭源 748201
【摘要】 目的: 观察股骨远端解剖型锁定钢板治疗股骨远端骨折的临床应用疗效。方法:采用股骨远端解剖型锁定钢板治疗治疗股骨远端骨折55例;回顾性分析其临床疗效。结果:根据Neer评分法[ 1 ]评定标准优35 例、良14 例、可4 例、差2例,优良率95 %。结论: 应用股骨远端解剖型锁定钢板治疗治疗股骨远端骨折55 例骨折对位准确，内固定牢固，疗效确切，能有效改善患者膝关节僵硬及肌肉萎缩，值得临床推广。
[关键词] 股骨骨折;内固定;复位;锁定钢板
股骨远端骨折因其解剖结构临近膝关节，是股骨髁至股骨干的结部，是密质骨和松质骨移行部位；由于股骨髁上区域皮质薄、粉碎、骨质疏松和髓腔宽，解剖复杂，发生复杂骨折后往往波及关节面，使膝关节活动受限，并发症多，若处理当将严重影响患者的生活。本院自2012年01月～2018年12月采用股骨远端解剖型锁定钢板治疗股骨远端骨折55例，骨折对位对线良好，内固定牢固，术后功能恢复满意。现报告如下。
[关键词] 股骨骨折;内固定;复位;锁定钢板
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组病例均为新鲜骨折,其中男34 例,女21 例;年龄22～73 岁,平均52岁。股骨内外髁粉碎性骨折21例,股骨髁上骨折34例。合并伤: 半月板破裂8例,交叉韧带损伤9例,胫骨上端骨折3 例。致伤原因:车祸36 例,高处跌落伤7 例，扭伤12例。临床表现为股骨下端肿胀，疼痛、股骨髁增宽，畸形。
1. 2 治疗方法
本组病例手术距受伤时间2h～6 d。均采用大腿下段外侧入路,术中暴露关节面,常规探查半月板、交叉韧带及关节面的平整性。若有半月板损伤则根据损伤程度尽量采取半月板部分切除和修复缝合术,不主张半月板全切除。单纯膝关节韧带损伤根据损伤的轻重, Ⅰ、Ⅱ度一般无需手术处理, Ⅲ度损伤造成膝关节不稳定的采用手术修复;前交叉韧带损伤、后交叉韧带断裂及合并侧副韧带及半月板损伤的进行修补。同时修复膝关节其它合并伤,勿剥离或轻易取出较大骨折片,注意骨折片与髁的解剖关系,严格要求解剖复位关节面骨折块,力求恢复关节面的平整光滑。用拉力螺钉坚强固定骨折块,变髁骨折为髁上骨折。在外侧锁定钢板,填充植骨后加压固定。本组42例解剖复位(15例因骨缺损予以自体髂骨植骨) ,另2例C3型骨折因髁部严重粉碎内侧辅助重建板辅助固定。整个手术过程有C型臂辅助，术后常规负压引流2 d ,无需外固定，一般骨折两端各拧入4枚螺钉。术后第7天开始锻炼膝关节,术后3W后开始无负重扶双拐下床活动,术后8～10周开始部分负重,5～6 个月骨折愈合后后正常活动。
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2 结果
本组术后X线复查:解剖复位42例,关节面稍不平整2例,关节面较不平整1 例。均为两周拆线,无感染病例。术后随访6～24周,功能恢复情况评定按Mer2chan 等[2]提出的标准:优:膝关节活动自如,主动屈曲> 130°,行走正常25例;良:膝关节轻度僵硬,主动屈曲90～130。行走轻度不适12例;差:膝关节僵硬屈曲< 90°,行走疼痛6 例。本组解剖复位率89.6% ,功能恢复优良率87.5 %。
3 讨论
股骨远段骨折是一种复杂骨折,多为暴力损伤所致，难于准确复位。另外从股骨的结构质量分析,股骨干远段以皮质骨为多,髁部则以松质骨为多,髁上是皮质骨由多转少的变化区,直至髁部,承受各种暴力应力的能力显著减弱,加之暴力能量也增大,故多发生股骨远端严重粉碎性骨折,碎骨块多,还可成压缩、缺损,造成复位固定困难,关节软骨损伤也影响关节功能恢复。此外,股骨髁部是下肢多肌腱和膝关节稳定结构韧带附着部,粉碎骨折后,受到这些肌肉、韧带力量的作用导致骨块移位,稳定性大受影响,也增加了骨折复位的困难。其治疗关键在于准确复位,坚强固定及最大限度恢复膝关节功能。骨折复位不佳将会引起髁间分离,膝内外翻,膝屈曲和过伸畸形,传统钢板内固定不够坚强，关节不能早起活动，易导致膝关节僵硬等并发症[3]。内固定使用不当易致骨折不愈合及延迟愈合和膝关节功能丧失。
通过本组55例股骨远端骨折治疗效果的观察,我们体会:股骨远端解剖型锁定钢板治疗能较好的解决了以上问题,适用于股骨髁部各种复杂骨折的内固定,尤其是骨折延伸到骨干时。具有以下优点: ①可以正确选择髁螺钉入点,钢板易与骨干轴线相一致; ②在拧孔过程中使骨折端,不会产生髁分离; ③股骨远端解剖型锁定钢板治疗较厚,固定牢靠,牢靠的固定既可提供良好的植骨床,又有助于患者作早期功能锻炼,且有助于保持肢体长度,对髁间粉碎型骨折优点更加突出。术中、术后应注意的几个问题: ①内固定物必须与器械配套使用,否则术中容易出现偏差,有时必须借助影像设施的监护。因此C型臂应常规准备。②此类骨折手术时机的选择极为重要。伤后4 h～7d 内手术,其优良率较高。我们认为早期完成关节内重建,并尽可能地减少组织的创伤是手术成功的关键。否则关节内骨折块迅速愈合而导致永久畸形,必然给关节面复位和关节功能恢复带来极大的困难。③处理粉碎性股骨远端骨折另一个关键问题是如何更好地恢复骨结构的完整性,避免骨缺损。我们主张行大量皮质及松质骨植骨,恢复骨结构的支撑作用,使骨结构的完整性得以基本恢复,钢板内固定获得最大的稳定性。这样对骨折早期愈合和肢体的功能活动有利,术后第二天即开始CPM 锻炼,而且可降低应力遮挡率,避免内固定断裂,防止骨不连的发生[4 ] 。髁部骨折造成膝关节活动受限或粘连的发生率较高,多因创伤致膝关节伸膝装置损伤,术后出血粘连带形成等因素所致,术后常规术后置负压引流管,以减少血肿的形成、机化和感染,并早期持续CPM 功能锻炼,可有效防止膝关节粘连。综上所述 ,对于股骨远端粉碎性骨折,股骨远端解剖型锁定钢板治疗内固定并术后早期CPM功能锻炼是一种可靠有效的治疗方法,能够有效的促进骨折的愈合,利于膝关节功能恢复。值得临床推广。
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论文作者:董向辉1,,漆成军2,,,
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
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