运动创伤与关节镜外科
目的：探讨关节镜下松解术治疗膝关节术后粘连的临床疗效。方法：选取2012.1—2016.5于安徽医科大学第一附属医院运动医学与关节镜外科收治因膝关节术后粘连行关节镜下松解患者共12例，所有患者采用关节镜下关节内松解，术后辅以关节腔内引流、抗炎、镇痛、冰敷、患肢主被动活动功能锻炼等治疗，观察膝关节屈伸活动度的改善情况。结果：12例患者均获随访，术前膝关节活动度（20°-60°），平均40 °，术中膝关节活动度（120°-150°），平均135°，术后3月膝关节活动度（110°-130°），平均120°。结论：关节镜下松解术治疗膝关节术后粘连效果显著。
膝关节术后粘连是膝关节及关节周围手术术后常见并发症。传统手术治疗，往往采用切开粘连松解，创伤大，术后并发症多，容易导致不愈合等不良并发症[1-3]。我们自2012年1月至2016年5月应用关节镜下松解术治疗膝关节粘连12例，并对病例资料进行回顾性分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：术前患者积极康复锻炼，主被动伸直及屈膝12周内无法改善膝关节活动度者。排除标准：膝关节活动度受限患者，经积极康复锻炼膝关节活动度可以改善并逐渐12周内可达120°的患者[4]；半月板桶柄裂、膝关节游离体等病损导致的膝关节绞锁、膝关节功能受限；手术禁忌无法耐受手术治疗患者。
本组回顾性分析：患者12例，女性7例，男性5例，年龄范围：23岁-60岁（平均 35.7岁），右膝6例，左膝6例。病程 4-15个月，交叉韧带重建术后膝关节粘连11例，膝关节绒毛结节性滑膜炎清理术后膝关节粘连1例。术前膝关节活动度为（20°-60°），平均40°。
1.2手术方法
所有患者完善术前检查排除手术禁忌症。患者仰卧位，全麻或者硬膜外麻醉，常规患肢近端近髋关节根部使用止血带。术中常规膝关节前方内外侧入路，生理盐水持续灌注。将关节镜置入关节腔，2例患者因严重膝关节黏连，无法顺利置入关节镜器械，可使用关节镜钝性穿刺器或者关节镜交换棒器械，钝性分离髌前粘连组织，建立膝关节隧道。镜下可见关节内大量粘连条索样增生组织条带疤痕组织，填充关节内各腔隙，关节镜监视下被动伸屈膝关节可见增生条索牵拉限制膝关节活动。使用关节镜电动削刨器器械，由髌上囊，由上向下清除关节内增生条索样组织及残余滑膜组织，需注意股四头肌肌腱腹面增生粘连组织需充分清除，直至髁间凹前方，充分显露髁间凹，刨除髌骨下极及髌下脂肪垫出增生粘连组织，刨除髁间凹内增生粘连组织，探查内外侧关节间隙内有无病变损伤及游离体等。必要时另做膝关节髌骨上内外侧方入路清除两侧内外侧侧方间隙内增生粘连组织。另做膝关节内外侧后方入路观察膝关节后关节囊。充分清理后，关节镜监视下，多次被动伸屈膝关节直至术中膝关节活动度满意。如松解后膝关节活动度仍不满意，可使用等离子消融处理松解髌前脂肪垫及增生宽大条带，部分松解胫骨前缘粘连组织及髌上囊股四头肌腹面及髌上囊内外侧粘连条索。
术中膝关节松解满意后，等离子消融处理创面减少术后出血，留置引流管，棉垫包扎弹力绷带固定。术后常规消炎、镇痛、冰敷及被动CPM锻炼，鼓励患者即刻主动锻炼。
2.结果
全部12例患者髌上囊均明显容积减小；9例患者内外侧侧方间隙内可见大量增生疤痕组织填充，容积减小；12例患者髁间凹前方疤痕组织遮盖无法显露；6例患者经清理后可见髌前脂肪垫处增生白色质韧宽大条索，由髌骨下极延及胫骨前缘；12例患者均作膝关节内外侧侧方入路关节进入后方关节囊，未见明显疤痕增生粘连；12例患者未见明显半月板破裂及游离体限制膝关节活动。
术后随访3-20个月，12例患者Judet评分[5]均为优。术前膝关节活动度为（20°-60°），平均40°，术中膝关节活动度为（120°-150°），平均135°，12例患者术后3月膝关节活动度为（110°-130°），平均120°。12例患者膝关节活动度均明显改善，股四头肌肌力IV-V级，切口I期愈合，无感染、切口皮肤坏死、血管神经损伤、骨折等不良并发症。但2例患者由于膝关节内软骨损伤，术后膝关节仍有疼痛，经术后康复肌力锻炼及关节腔内药物注射，疼痛均有好转。
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3.讨论
膝关节术后粘连是膝关节及膝关节周围手术术后常见并发症，表现为膝关节活动度受限，并伴有髌骨活动度减少甚至消失。麻醉下推拿手法松解可能导致髌骨骨折、关节内韧带损伤等不良并发症，无法直接解除关节内粘连组织。传统膝关节粘连手术治疗，往往采用切开粘连松解，手术创伤较大，术后导致股四头肌肌力下降、切口愈合不良甚至坏死等并发症，影响手术效果[1-3]。Ebrahmzadeh MH等[6]学者报道的40例改良股四头肌成形术治疗膝关节伸屈功能受限的研究中，末次随访过程中膝关节Judet评分：优9例、良27例、可2例、差2例，并伴有股四头肌肌力明显下降，其中2例感染，1例髌骨骨折。
关节镜下膝关节粘连松解，直视下去除粘连组织，同期术中止血减少出血，降低了术后膝关节再次粘连的可能。相比较传统股四头肌成形术，关节镜下粘连松解避免了因切口张力过大引起的剧烈疼痛甚至康复锻炼过程中的切口哆开、感染、坏死。减少了对股四头肌的直接侵扰，降低了对术后股四头肌肌力的影响，同时避免了因患者疼痛恐惧等不良心理导致的依从性降低。Yercan等[7]报道的3例膝关节松解，术后关节活动度平局提高60°。Jerosch等[8]报道32例关节镜下松解，膝关节屈曲平均改善34°，伸直平均改善23°。
关节内粘连主要分布于髌上囊、髁间凹及内外侧侧方间隙。髌上囊内粘连组织主要限制膝关节屈膝活动，髁间凹内增生粘连限制膝关节伸直活动，而内外侧侧方间隙内粘连组织对伸屈活动都有影响，术中充分而广泛松解关节内粘连组织是手术成功的基础。本研究中6例患者经清理后可见髌前脂肪垫处增生白色质韧宽大条索，由髌骨下极延及胫骨前缘。Yaru等[9]学者将这种异常增生的现象称为髌下组织挛缩综合征。镜下表现为髁间凹及胫骨前缘髌下间隙内异常增生的宽大粘连条索，可与前交叉韧带部分相连，延伸至内外侧半月板前角。针对屈曲受限的患者，此处清理务必要充分。在临床工作中我们也发现，膝关节松解后病人在术后早期主被动活动与松解术中膝关节活动度相比，都有一定程度的减低，但这种膝关节活动度减低可通过持续有效的主被动膝关节锻炼而改善甚至消除，部分学者称这种现象为暂时性反弹[10]。
4.结论
关节镜下松解术治疗膝关节术后粘连效果显著。
引用文献
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5.Merchan EC,Myone C.Quadricepsplasty:the Judet technique and results of 21 post-traumatic casea.Orthopedics,1992,15:1081-1085.
6.Ebrahmzadeh MH,Birjandi-Nejad A,Ghorbani S,et al.A modified Thompson quadricepsplasty for extension contracture resulting from femoral and periarticular knee fractures.J Trauma,2010:68(6):1471-1475.
7.Yercan H S,Sugun T S,Bussiere C,et al.Stiffness after total knee arthroplasty:prevalence,management and outcomes.Knee,2006,2(13):111-117.
8.Jerosch J,Aldawoudy A M.Arthroscopic treatment of patients with moderate arthrofibrosis after total knee replacement.Knee Surgery,Sports Traumatology,Arthroscopy,2007,15(1):71-77.
9.Yaru NC,Daniel DM,Penner D.The effect of tibial attachment site on graft impingement in an anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med,1992,20(2):217-220.
10.Liu K M,Liu S H,Gui Z G,et al.A Less invasive procedure for posttraumatic knee stiffness.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(6):797-802.
论文作者:姜少伟
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
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