冯新格1 俞玉婷2 曾艺鹏1通迅作者 苏 齐2
1.上海市浦东医院中医科；
2.上海市浦东新区六灶社区卫生服务中心 上海 201322
【摘 要】目的：观察苦味中药复方治疗湿热型2型糖尿病患者的临床疗效及其作用机理的探讨。方法：60例湿热型2型糖尿病患者随机分为中药治疗组和对照组。中药治疗组在常规降糖治疗基础上加用苦味中药复方煎剂，对照组采用西医常规治疗方法。两组均连续用药8周为一疗程，观察1个疗程，观察治疗前、后2组患者的中医证候积分，临床疗效；空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（Fins）等的水平；计算胰岛素敏感指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（Homa-IR）。结果：治疗后中药组在中医证候积分明显下降，且与对照组有显著性差异（P<0.001），其临床疗效显著。治疗组治疗前、后空腹血糖（FPG），餐后2小时血糖（2HPG）及糖化血红蛋白（HbA1c）均有显著性差异（P<0.05）；治疗后空腹血糖组间比较差异显著（P<0.05）。治疗后治疗组的Fins水平、 IAI、Homa-IR显著降低（P<0.05）。但两组间Fins,IAI、Homa-IR差别无显著性意义。结论：苦味中药复方治疗对湿热型糖尿病患者中医证候积分及空腹血糖有明显改善作用，其作用机理可能与改善炎症状态和调控胃肠功能等有关。
【关键词】苦味中药复方；2型糖尿病湿热证；胰岛素抵抗
【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0046-02
近年研究表明，胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病（T2DM）的重要特征。我们根据中医五味五行理论，苦可泻甘是治疗肥胖、早期糖尿病等理论基础，在临床应用以苦味中药为主组成苦味中药复方治疗2型糖尿病湿热证患者，旨在从五行理论以克为用的角度，探讨苦味中药复方治疗2型糖尿病湿热证的临床疗效及作用机理。
1 资料与方法
1.1一般资料 将符合条件的2012年6月年至2014年6月就诊于上海市浦东新区六灶卫生服务中心及浦东医院中医科的60名2型糖尿病湿热型患者，随机分为苦味中药复方组（治疗组）30例，对照组30例。治疗组男性15例，女性15例，糖尿病病程平均（6.02±3.15）年。平均年龄（63.25±8.09）岁。对照组：共30例：男性 14例，女性16 例；糖尿病病程平均（5.92±3.68）年，平均年龄（65.37±7.98）岁。两组患者年龄（t=0.43）、性别比例(x2=0.00）及病程比较（t=0.05），差别均无统计学意义(P>0．05)。
1.2 纳入标准 诊断标准：①西医诊断标准：符合WHO1999年糖尿病诊断标准。②中医辩证分型标准：参照2005年《中西医结合糖尿病诊疗标准（草案）》[1]中医分型辩证标准，证候积分评定按中医症状分级标准（半定量积分法）。增加脘腹胀满、恶心呕吐、脉滑数等湿热证候积分项。症候积分评定为湿热症候积分，非湿热症候积分。排除标准：①年龄>80岁或<18岁者；②有明显智力障碍，精神病者，或无行为能力人；③排除糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、急性肾功能衰竭等危急重症患者。④孕妇、哺乳期妇女。
1.3方法
1.3.1治疗方法：对照组给予西医常规治疗，中药治疗组在对照组常规上给予苦味中药复方苦味中药复方（黄连10g、黄芩10g、黄柏15g、葛根15g、苦参15 g，知母10克，苦丁茶15克），水煎成1剂，150ml1包，1包/次，每日2次，餐后服用。连续用药8周为一疗程，观察1个疗程。
1.3.2观察指标
中医证候等四诊信息：治疗前后各评定1次。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]疗效评定标准，详细记录患者的各项临床症状和体征，并按症状和体征得有无及轻、中、重程度，分别记以0、1、2、3分。临床痊愈：症状、体征消失，症状积分减少≥90%；显效：症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：症状、体征有所好转，症状积分减少≥30%；无效：症状、体征无明显改善，甚至加重，症状积分减少<30%。
治疗前后8周测定FPG、2hPG、HbA1c、Fins水平。FPG、2hPG均用葡萄糖氧化酶法测定。Fins用放射免疫分析法测定。计算胰岛素敏感指数按李氏法。计算胰岛素抵抗指数（Homa-IR），采用Homa-IR=FPGXFINs/22.5。
1.3.3统计学方法：计量资料以均数±标准差（ ±S） 表示,计量资料采用配对t检验；等级资料采用Ridit检验；计数资料用x2检验。
2 结果
2.1两组患者治疗前、后中医症候积分比较差异有显著性（P<0.01）。见表1。
表1 两组患者治疗前后症候积分
2.3 治疗后两组FPG、2hPG及HbA1c较治疗前均有显著性下降，差别有显著意义(P<0.05)。治疗后FPG组间差别有显著意义(P<0.05)，但2hPG及HbA1c组间差别无显著性意义(P>0.05)。见表3
表3治疗前、后两组患者的FPG,2hPG、HbA1c的均值
3 讨论
胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病（T2DM）的重要特征。而肥胖是产生胰岛素抵抗的重要因素。目前T2DM中80%是肥胖患者，应考虑到很多患者存在代谢综合征及胰岛素抵抗。历代医家都认为此类糖尿病的发病与过食肥甘、醇酒厚味等饮食密切相关。由于多食肥甘厚味之品，肥则助阳生热，甘者性缓留滞，碍脾不运，水谷精微，留滞于脾而不得转输，谷气壅滞，蕴湿生热，脾热之气上泛，阴津亏耗，进而诱发消渴。这提示湿热内积是糖尿病的发病基础。中医临床研究认为，湿热证是T2DM发生发展过程中不可忽略的病理因素。唐迎雪[3]研究发现，T2DM发病的的内在基础即是湿热体质，这决定了2型糖尿病的病证归属。丁曦[4]等研究发现，湿热困脾型占肥胖糖尿病患者的41%，提示湿热困脾示肥胖2型糖尿病的病机关键。无论病因、临床表现都说明了湿热是糖尿病的基本病机，湿热贯穿糖尿病的始终。可见在T2DM前期、早期，可以用饮食五味以纠其偏性。
在中药五味理论中，苦寒清热，苦味药具有能泻火坚阴燥湿作用。有人认为，古代在治疗“消渴病”除了传统的益气养阴法，实际上更重视清热法[5]。因为内热作为消渴病发生发展的始动原因，进一步可以伤阴耗气，气虚、阴虚不过是内热致病的结果而已。在糖尿病的不同阶段，常有不同程度的内热，后期尤其是湿热，所以清热药，尤其清热化湿药，常结合其他疗法同用。如《千金方》中的枸杞汤、猪肚丸等。因此苦寒的苦味药在糖尿病的治疗中发挥着重要作用。古方中治疗消渴常用的基本苦寒药物为黄连。有人通过统计分析，中医药治疗T2DM胰岛素抵抗中除了补虚药外，以清热药用量最大[6]。有人将辛润苦泻法应用于初发T2DM[7]。黄连、黄芩、大黄、知母等苦寒药为治疗糖尿病的代表药物。
根据以上中医相关理论，我们在临床中应用苦味中药，拟定了以葛根芩连汤为主的苦味中药复方，来治疗T2DM湿热证。方中黄连清热燥湿，泄火解毒，清心胃之火，早在金元时期即被刘河问誉为治消渴病的圣药，是君药。黄芩、黄柏、苦参清热燥湿、解毒等，为臣药。其中黄芩能清肺胃实热，兼顾肺肾。黄芩、黄连清肺胃实热的对药，能解血中糖毒。黄柏有泻火除蒸，可清下焦湿热。葛根、知母养阴生津，为佐药。黄连用量过多易苦寒伤中，耗伤津液，葛根与黄连相配可以制约黄连之燥性。苦丁茶清头目，解烦渴，有降血糖及降血脂、减肥等作用，对肥胖患者有一定作用。诸药合用，有清热燥湿，养阴生津等作用。
本研究表明，苦味中药复方在改善中医证候积分及降低血糖、HbA1c水平及空腹胰岛素水平等方面有一定的作用，可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，从多靶点均取得了显著地疗效；尤其与对照组比较，苦味中药复方在改善中医证候及空腹血糖方面优势明显，总有效率90%。其机理可能为：①有效改善2型糖尿病患者的炎性状态。随着研究的深入，人们发现糖尿病和肥胖以胰岛素抵抗和低水平炎症反应为特征。慢性轻度炎症普遍存在于2型糖尿病患者群体证，这也是加重2型糖尿病患者胰岛素抵抗的重要原因之一。黄连、黄芩、黄柏、苦参等均有广谱抗菌作用，对多种病毒、细菌有显著地抑制作用。苦味中药复方可能通过调节患者肠道菌群变化而改善血糖代谢等。②调控胃肠道消化吸收功能，进而影响糖、脂等能量代谢，从而降低血糖、降血脂，减肥等，减轻胰岛素抵抗。研究表明，黄连中的小檗碱能显著的胰岛素增敏和降血糖作用。黄芩中的黄芩甙等有抗氧化，清除自由基的作用，黄芩新素可明显降低大鼠的血清总胆固醇及甘油三酯等，黄柏对胰蛋白酶活血有显著地抑制作用，此外有利胆作用，抗溃疡活动，可以改善肠道的活动等。苦参中的黄酮苷是一类新的葡萄糖酶抑制剂，可抑制由葡萄糖、多痰引起的血糖升高。葛根改善循环，苦丁茶降脂减肥等。诸药合用，具有降血糖、降血脂等多重作用。苦味中药复方可以改善糖尿病患者胰岛素分泌水平，增强胰岛素敏感性而改善患者的胰岛素抵抗等。
总之，苦味中药复方从多途径、多靶点来改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，起到良好的疗效。
参考文献：
[1]中国中西医结合学会糖尿病分专业委员会.中西医结合糖尿病诊疗标准（草案).中国中西医结合杂志.2005,25(1)94-95
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社.2002:233 -237
[3]唐迎雪.湿热体质与2行糖尿病相关性研究[J].中医药学刊，2004,22（9）：16596-1657
[4]丁曦，姚定国.2型糖尿病肥胖患者血糖胰岛素指标及中医辨证特征[J].中华中医药学刊，2010,28（9）：1963-1964
[5]赵进喜．从消渴病古方看糖尿病清热治法的临床意义[J]．中医药通报，2009，8（3）：33-35
[6]莫娜．中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗用药分析[J]．陕西中医，2009，30（1）：88-90
[7]陆俊．辛润苦泻法在初发2型糖尿病中的应用[J]．实用中医内科杂志，2010，24（5）：5-6
课题项目：
本课题受上海市浦东新区社区名中医项目（PWZC2011-10)及上海市浦东新区传统型中医临床示范学科建设项目（PDZXX-3-2013009）资助
论文作者:冯新格1,俞玉婷2,曾艺鹏1通迅作者,苏齐2
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/1
标签：胰岛素论文; 湿热论文; 苦味论文; 糖尿病论文; 复方论文; 中药论文; 中医论文; 《中医学报》2015年8月论文;