山东省莱芜市中医医院 山东莱芜 271100
摘要：目的 探讨带蒂空肠瓣预防Roux-en-Y胆肠吻合术（CJ）术后返流性胆管炎的可行性及临床疗效。方法 在CJ术同时施行带蒂空肠瓣成形术30例，其中男性17例，女性13例；平均年龄38岁，严格遵循CJ适应证及手术原则，将胆支空肠预作Y型吻合、系膜缘侧2 cm处向对系膜缘侧前后肠壁作等腰三角形切除，近侧游离断端封闭，远侧游离断端与胃十二指肠支空肠作端端吻合，两支空肠并行固定。胆支空肠下端斜形断面与胃十二指肠支空肠肠壁形成的斜形隔和胆支空肠下端开口处空肠粘膜皱襞形成带蒂空肠瓣。术后效果恢复良好，通过碘液胆管造影、钡餐胃肠道造影、随访返流性胆管炎临床表现，观察带蒂空肠瓣抗返流情况。结果 带蒂空肠瓣引流通畅、排空好、无返流，无返流性胆管炎临床表现。结论 带蒂空肠瓣手术安全，无直接手术并发症，抗返流效果确切，缩短了胆支空肠长度。
关键词：Roux-en-Y胆肠吻合术；带蒂空肠活瓣成形术；抗返流性胆管炎
1.资料与方法
1.1临床资料 根据纳入标准，观察60例胆总管下端肿瘤姑息手术治疗的患者。60例患者随机分为活瓣治疗组和普通对照组各30例，活瓣治疗组，其中男性17例，女性13例；平均年龄38岁；普通对照组，其中男性16例，女性14例；平均年龄38岁，两组在性别、年龄、疾病类型及病程等方面，无差异，P＞0.05，具有可比性。
1.2治疗方案 两组患者根据病情分别行不同的治疗方案。活瓣治疗组行活瓣成形治疗方案（A方案）；普通对照组行胆肠Roux-en-y吻合方案（B方案）。两组方案均行胆肠Roux-en-y吻合，活瓣治疗组仅较对照组增加了活瓣成形手术。
1.2.1胆肠Roux-en-y吻合方案：胆管空肠吻合 ①胆管处理 肝外胆管主要是胆汁的排泄管道，属于纤维弹性管道，黏膜下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄，胶原纤维在外方，较厚，呈环状平行。肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，只胆总管下端，形成胆总管下端括约肌。肝外胆管缺乏发达的肌层，故胆总管无自身的收缩和扩张的蠕动运动。胆管壁纤维化时，缩窄倾向明显，因而胆肠吻合时，胆管开口应尽可能大。胆总管的血供呈阶段性，若胆总管断端游离过长，可能发生断端的组织缺血及断端的纤维化狭窄。胆管切缘上的活动性出血，皆应用3-0线注意缝合结扎，以避免术后出血。②胆管空肠吻合口 胆管空肠吻合口的大小、是否通畅是影响整个手术成败的关键。吻合口常有晚期狭窄的趋势，特别是在慢性胆管炎胆管壁明显纤维化增厚的情况下，晚期狭窄更明显，因而吻合口应够大并且做到黏膜-黏膜吻合。③胆管空肠吻合 空肠Roux-en-Y肠袢断端缝合关闭后，经横结肠系膜无血管区、在十二指肠的前方拉至肝门。空肠袢的系膜应无张力、血液循环良好。一般选择距离盲端3～4 cm肠管游离缘做吻合。盲袢留置的长短，应视手术的方式而定。对于有些患者，盲袢可保留略长一些，置于腹壁皮下，以便术后经盲袢进一步处理胆道病变。
1.2.2 A治疗方案 A治疗方案是在B治疗方案的基础上，行活瓣成形治疗方案。间置空肠胆管空肠吻合术是在Roux-en-Y吻合基础上，旨在打断输出空肠在神经支配和肠蠕动的连续性，将其切断后再异位移植吻合于肠管上。此手术方法中断了输出空肠袢的蠕动节奏，能起到避免返流的作用。严格遵循CJ适应证及手术原则，将胆支空肠预作Y型吻合、系膜缘侧2 cm处向对系膜缘侧前后肠壁作等腰三角形切除，近侧游离断端封闭，远侧游离断端与胃十二指肠支空肠作端端吻合，两支空肠并行固定。胆支空肠下端斜形断面与胃十二指肠支空肠肠壁形成的斜形隔和胆支空肠下端开口处空肠粘膜皱襞形成带蒂空肠瓣。手术要点包括：①胆总管横断，端侧与空肠侧壁吻合，以保证最大的吻合口；②带血管、神经的游离空肠段长约l5—20cm，空肠输出端下端4cm处剥除最下端2cm空肠浆膜层向内翻转折叠形成活瓣状结构；③充分游离十二指肠降部或Y端空肠降部；④十二指肠（或Y空肠端）横切口，与十二指肠降部（或Y端空肠降部）吻合。
1.3观察指标 观察并记录两组患者术后恢复进食出现右上腹痛、寒战发热等胆道感染症状出现的频率；症状持续时间；并记录治疗前后生活质量评分、实验室检查（血常规、肝肾功、血生化）及B超检查等。同时观察两组治疗前后，生活质量指标VAS评分、卡氏评分值，安全性指标：进行实验室检查（血常规、肝肾功、血生化）及B超检查等。
1.4疗效观察时间 术后7天，观察其疗效及功能、症状恢复的程度。
1.5统计学处理 采用SPSSll.5统计软件，用析因设计的方差分析，配对t检验，成组资料的方差分析，配对符号秩和检验，多元线性回归分析。各种检验方法均为双侧检验，P值为0.05。
2.疗效评价
2.1 疼痛评定 疼痛评定采用VAS评分法，治疗前后给予评分，治疗组与对照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高；增加或减少10分以内者为稳定；减少10分以上者为下降。
2.2 生活质量评定 生活质量评定采用卡氏评分法，根据Karnofsky 计分标准，治疗前后给予评分，治疗组与对照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高；增加或减少10分以内者为稳定；减少10分以上者为下降。
3.结果
3.1两组连续治疗2个疗程（60天）及治疗前后疼痛和生活质量的变化 见表1。
3.2两组术后疼痛评定VAS评分及生活质量评定卡氏评分 见表2
表2 两组术后后总疗效比较[n（%）
组 别 n 提高 稳定 下降 总有效率
治疗组3019（63.33）﹡9（30.00） 2（6.67） 93.33﹡
对照组3012（40.00） 11（36.67）7（23.33）76.67
4.讨论
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是空肠Roux-en-Y吻合术的发展。空肠Roux-en-Y手术是将空肠切断，远侧上提，与需引流的器官（胃、肝、胆等）吻合。近侧与远侧空肠吻合，恢复消化道连续性。该术式由瑞士外科医师Cesar Roux在1893年报道[1]，用Roux-en-Y胃空肠吻合防止胃空肠吻合后胆汁反流及呕吐，“Y”指空肠吻合术后两肠袢所成形态[2]。1907年Roux用Roux-en-Y肠袢做远离的食管间置术以治疗食管梗阻。美国Allen于20世纪40年代首先采用Roux-en-Y空肠吻合术式重建胆道功能。此后该术式被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术[3]。
该研究主要是探讨带蒂空肠活瓣成形术用于胆肠吻合术后抗返流的临床疗效。胆总管下端占位性病变（例如胆总管下端癌；胰头癌）为临床常见疾病。近年来其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。在治疗上以手术治疗为主。但无论是根治术还是姑息手术，均须行胆肠吻合术。间置空肠胆管空肠吻合术是在Roux-en-Y吻合基础上，旨在打断输出空肠在神经支配和肠蠕动的连续性，将其切断后再异位移植吻合于肠管上。此手术方法中断了输出空肠袢的蠕动节奏，能起到避免返流的作用。手术要点包括：（1）胆总管横断，端侧与空肠侧壁吻合，以保证最大的吻合口；（2）带血管、神经的游离空肠段长约l5—20cm，空肠输出端下端4cm处剥除最下端2cm空肠浆膜层向内翻转折叠形成活瓣状结构；（3）充分游离十二指肠降部或Y端空肠降部；（4）十二指肠（或Y空肠端）横切口，与十二指肠降部（或Y端空肠降部）吻合。进行该项研究抗返流设计，用以减少或避免肠道返流引起的反复胆道感染，提高患者的生存率和生活质量。
参考文献：
[1]Kirk RM.Roux-en-Y.World J Surg，1985，9（6）：938-944.
[2]李承，孙备.胆管空肠Roux-en-Y吻合术后逆行性胆道感染的研究进展.国际外科学杂志，2006，33（2）：90-94.
[3]Myburgh JA.The Hepp-Couinaut approach to strictures of the bile ducts.I.Injuries，choledochal cysts，and pancreatitis.Ann Surg，1993，218（5）：615-620.
作者简介：谷星，男，大学本科，主治医师，在山东省莱芜市中医医院工作.从事外科专业。
论文作者:谷星,陈乾德,刘会锋
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：空肠论文; 胆管论文; 术后论文; 总管论文; 手术论文; 评分论文; 两组论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;