崔娴淑1 迪吉1（通讯作者） 洛嘉2
（1青海大学附属医院肿瘤内科 青海西宁 810001）
（2青海大学医学院 青海西宁 810001）
【摘要】癌症是目前夺取人类生命的首要疾病。近年来，癌症患者日趋增多，告知与不告知患癌患者坏消息在我国已成为一直谈论的问题。我国的大部分医护人员更多关注的是患者躯体症状缓解，往往忽视了患者及其家属心理需求和产生心理压力的原因。在癌症的临床治疗中，我国的医护人员通常选择不告知患者病情，其主要障碍在于家属拒绝告知，因为患者家属担心会给患者的心理造成伤害，影响生活质量甚至影响其生存期，极力要求隐瞒病情真相。其实告知患癌患者坏消息在癌症临床治疗中是很有必要的。现在针对告知坏消息有两种沟通告知模式：美国的SPIKES模式和日本的SHARE模式。对比二者各方面后发现日本的ＳＨＡＲＥ模式更适合于中国对癌症患者坏消息的告知，并能对中国的癌症患者的治疗效果、生活质量和生存率有所提高，还能较好的改善中国的医患关系和医疗环境。
【关键词】癌症；坏消息；SPIKES模式；SHARE模式
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0249-03
近年来，癌症已经成为全球疾病首要的死亡原因。在我国，每年癌症的发病率呈上升趋势，这也使癌症患者成为一类特殊的群体。由于目前多数恶性肿瘤是无法根治的，且预后较差，使癌症患者在得知自己患癌后普遍感到恐惧，不仅要面临着一系列的社会心理危机，还要承受着巨大的的压力。这样，是否告知以及如何告知癌症病情一直是社会颇为争议的问题。告知癌症患者诊断就等同于告诉他们一个晴天霹雳的坏消息。所谓的坏消息指的是任何会使個人对未来产生负面想法或导致长期心理及行为问题的讯息[1]。病情告知乃坏消息的传达，而坏消息的传达是医护人员临床工作上的一大挑战。
1.国内外对告知癌症患者坏消息模式的发展近况
无论国内还是国外，癌症一直是人类致死疾病之首，大部分癌症患者得知病情后易陷入恐惧、焦虑和悲观中，严重影响癌症的治疗和预后。当患者被确诊为癌症后，都比较渴望得到他人的理解、关爱和尊重。由于国内外病情告知文化的差异，不同国家之间存在着告知方法、态度与内容上的差异[2]。例如在强调家庭重要性的南欧、东欧、日本和亚洲等国，家属才是主要医疗决策者，医生会顺从家属不告知的要求，但是这种情形在英美国家却不多见，因为西方国家尊重自主原则，患者才是医疗决策的主宰者[3]。此外在欧美社会中，坏消息已由过去的保留不说转变到目前的诚实以告，而东方社会则偏好委婉告知。因此，癌症病情告知必须考虑结合本土文化特色，才能运用于该国的医疗环境[2]。
告知癌症患者病情是欧美发达国家的成熟做法，但如何在既能如实告知癌症患者病情的情况下又不至于引起不良后果呢？西方国家在结合各个专家建议与文献所得首创SPIKES模式来解决了这个问题。SPIKES模式的提出可以较好地帮助医生向患者及家属告知坏消息，其主要目的是收集病人信息、传递医疗信息、提供帮助给病人、赢得病人对治疗的理解与支持[4]。SPIKES模式名称的每个字母都代表着该沟通模式的步骤：S(setting up) 设定沟通场景、P(Patient＇s Perceptions) 评估病人的认知、I(Patient＇s Invitation)获得病人的许可、K(Knowledge) 医学专业信息告知、E (Exploring /Empathy) 共情稳定病人情绪、S(Strategy /Summary) 策略与总结步骤。国外有研究证明该沟通模式可以有效减轻癌症患者接受坏消息后的负性心理状态，使医患关系更加融洽[5]。此模式已被世界各国专家所使用，它能增加医护人员的沟通自信心、促进沟通满意度和自我效能、提升沟通能力及增加沟通过程中同感心的表达[2]。反观东方社会，有日本心理肿瘤医学学会主导，依事实结果设计出的SHARE模式，其良好的沟通具有四要素：（1）支持的环境（Supportive environment）：这类似SPIKES模型中的“设置”，增加了“建议家属一同在场”内容，因而更符合东方文化。（2）如何告知坏消息（How to deliver the bad news）：诚实、清楚、采用患者能听懂的方式告知，避免反复使用“癌症”字眼，用词谨慎、婉转。鼓励患者或家属提问。（3）提供附加信息（Additional information）：尽量提供患者希望了解的信息，包括今后的治疗、疾病对患者日常生活的影响、患者的担忧等。（4）提供保证及情绪支持（Reassurance and Emotional support）：表现出真诚温暖的态度，鼓励患者和家属表达情绪，维持患者的求生意志。其效益也受到世界各国专家的高度肯定。目前日本和我国台湾均在广泛使用SHARE模式来告知患者罹患癌症的坏消息，由于SHARE沟通模式比较符合东方文化，我国大陆在广泛应用SPIKES沟通模式的同时也在逐步了解并引进SHARE沟通模式，逐步将其运用至临床实践中。那么基于这两种告知癌症患者坏消息的模式，哪一种更比较适合于中国癌症患者坏消息的告知呢？
2.SPIKES模式和SHARE模式的比较
美国SPIKES模式是综合专家意见及相关文献的结果而产生的，注重病情告知的六个基本步骤，其完整的告知约需费时60分钟。而日本SHARE模式是透过实证研究，深入了解癌症病人对病情告知的喜好发展而來，强调病情告知时所需兼顾的四个重要方面，其病情告知约需费时10～15分钟。
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SHARE模式与SPIKES模式最明显的不同点是在沟通的支持环境上SHARE模式建议要求家属陪伴在旁，不仅可以在告知癌症患者坏消息的同时让患者和患者家属同时了解患者病情、今后的治疗及癌症对患者今后生活的影响，还可以让患者家属在患者得知患癌的坏消息时给予患者信心和生活的希望，以免患者得知自己患癌时因无法接受而造成明显的情绪的变化。同时也可以让患者及家属感觉到医生对患者治疗的决心、信心和对患者的同情和关爱。据此SHARE模式较SPIKES模式可以更好地维持患者的求生意志和良好的医患关系。
3.中国癌症患者坏消息的告知现状分析
在我国，大多数癌症患者由于对癌症的认识不足、缺乏足够的医学知识和受“谈癌色变”、“癌症没法治”等大众思维的影响，容易对癌症产生错误想法。因此家属常常担心患者难以接受自己患癌的坏消息而对癌症的治疗丧失信心，“告诉与不告诉”常常是我国医务人员与患癌家属谈论较多的问题。在我国独特的文化背景下，对于癌症患者的病情，医务人员常常采取的是“家属优先制”[6]，在患者入院时都会让病人签署一份授权委托书，这样就可以让患者家属享有在患者入院期间与患者本人同样的患者病情的知情同意权，可以听取患者病情、替代签署有关的医疗同意书。患者确诊患有癌症后，医生首先会找患者家属谈话，将患者患癌的坏消息如实告诉患者家属，再由患者家属决定是否将此坏消息告知患者本人，也就是说患者本人对自己所患疾病的知情权掌握在患者家属手中，这与我国一直强调的患者有对自己病情的知情同意权是相违背的，但这种现象在我国被视为保护性的医疗制度而被社会广泛认可。越来越多的研究表明，告知患者患癌的坏消息是可行的，且癌症患者对自己病情知情权的呼声也越来越高，我国的这种“家属优先制”的告知模式正面临着严峻的挑战。若继续实行“家属优先制”这种告知模式，不仅剥夺患者对自己疾病的知情权，损害了患者的利益，也在一定程度上对医院和医务人员的利益造成了损害。事实上，在癌症的临床治疗过程中，医务人员和患者家属都低估了癌症患者的心理承受能力，只要医务人员和患者家属做好充分的思想准备和应对患者情绪变化的能力，选择好适当的时机和方式告诉患者真相，绝大多数癌症患者是能够面对自己患癌的这个事实的。根据医学伦理学的原则，不知道病情的癌症患者具有心理反应重、情绪差、应对病情的行为比较消极、对未来充满疑惑和绝望等特点，这对癌症的治疗和预后有着很大的负面影响。所以当癌症诊断明确时，医务人员和家属应尽快的选择恰当的时机和恰当的话语告诉患者实情，让癌症患者以对生命的渴望可以及早的进入癌症的治疗阶段，保证癌症治疗的最佳时期。
所以我国应该总结国外病情告知的成功经验，在告知患者坏消息前医生可以先评估患者了解疾病的程度以及是否愿意知晓癌症诊断，弄清患者对自己的病情了解多少以及希望从医生那里得到怎样的信息，并从中分析出患者的知情意愿。在确保患者已经做好接受坏消息的准备之后，告诉其疾病诊断，而且尽可能向癌症患者提供较多的相似疾病有效治疗的实例，让患者在比较之后能更好地理解和接受。在告知患者坏消息时医生应遵从真实、准确、全面告知的原则，尽量不使用医学术语，注意言语表达，带有感情色彩，让癌症患者感觉医生对自己的病情十分关注。在病情告知的过程中，要不时地核查癌症患者对所传递信息的理解情况。及时观察患者得知自己患癌后的情绪变化并及时回应患者的情绪波动，为癌症患者提供一定的感情支持，给患者以温暖和关怀，有效的减少患者的顾虑。癌症治疗会给患者带来很多顾虑，比如治疗是否有效、预后如何、家庭经济负担……作为医生应该尽量减少患者的后顾之忧，同时也应与家属达成一致的意见，共同支持患者配合治疗[7]。而这些坏消息的沟通程序与日本倡导的SHARE模式不谋而合，也就是说在我国实行癌症坏消息告知的“家属优先制”和应用SPIKES沟通模式的同时，患者患癌病情的告知还存在着一些漏洞，为了弥补这些漏洞而所探索的新的癌症坏消息的告知模式正朝着SHARE模式发展着。
4.SHARE告知模式在中国的应用及发展前景
对于癌症患者来说，癌症并不可怕，可怕的是患者家属和医务人员对患者病情的隐瞒给患者的心理造成的伤害。结合SHARE告知模式的沟通步骤和我国告知患癌患者坏消息的现状，在我国运用SHARE告知模式比SPIKES告知模式更有优势。根据我国颁布的相关医疗法规和相关医学伦理学的内容，我国应重视并加强癌症患者对自己患癌的知情权，减弱患者家属对患者知晓自己病情的决定权。SHARE告知模式将来广泛应用于我国临床后，癌症患者可以以轻松的状态获知自己所患疾病，并可以根据自己的想法和疑问来询问医生自己所患疾病的治疗过程和以后的生活治疗等相关问题，患者家属也可以减轻因隐瞒患者坏消息造成的压力，以更轻松地心态关爱癌症患者，给予他们信心，并与之并肩作战，共同面对癌症；用SHARE告知模式告知癌症患者坏消息同时也可以较好的进行医患沟通、保护医务人员和维护良好的医患关系。所以用SHARE模式告知患者坏消息与中国的文化和医疗现状相匹配，SHARE告知模式将来在我国的广泛应用可以恰当的告知癌症患者坏消息，并给他们的癌症的治疗和以后的生活带来福音，提高生命指数。
【参考文献】
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[7]董方，尹梅.告知癌症患者真实诊断信息的策略[J].医学与哲学,2012,1(33):1B-445.
通讯作者 迪吉,女,青海省西宁人,硕士生导师,青海大学附属医院肿瘤内科,Email:15297096801@126.com
论文作者:崔娴淑1,迪吉1（通讯作者）,洛嘉2
论文发表刊物:《心理医生》2015年23期
论文发表时间:2016/6/20
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