（射阳县人民医院影像科；江苏盐城 224300）
[摘要] 目的：探讨多层螺旋CT平扫及图像后处理技术在急性肠扭转诊断中的运用价值。方法：对我科2015年1月-2016年6月间，12例经临床手术证实的急性肠扭转患者临床及多层螺旋CT平扫的影像资料进行回顾性分析。结果：12例患者均以急腹症就诊，典型CT表现为肠管及肠系膜血管呈“漩涡征”和“鸟喙征”，肠壁增厚、肠系膜水肿、肠腔扩张积液、积气，严重者可出现肠壁积气及腹腔积液等血运障碍等表现。其中，肠壁增厚、肠系膜水肿最为敏感，也是发生肠壁血运障碍后最早出现的征象。结论：多层螺旋CT平扫在急性肠扭转急腹症诊断中具有快速、直观显示图像，对病程发展程度也具有一定的评估价值。
[关键词] 急性肠扭转；急腹症；计算机体层摄影；临床运用价值
急性肠扭转是影像科急诊诊断中较为常见的急腹症之一，当肠管运动异常时或肠内容物增多及突然改变体位后，系膜较长的一段肠袢扭转180°以上致肠道梗阻，并在短时间内发生肠绞窄、肠坏死[1]。如不能及时诊断治疗很易发生休克，死亡。由于本病发病急，病情进展快，结果凶险，因而及时而快速的诊断对临床救治患者有重要的意义。腹部平片、消化道造影和超声可以诊断肠扭转，但准确率不高，而且不能判断是否肠绞窄，不能评估肠壁缺血坏死程度[2,3]。多层螺旋 CT 检查在本病中具有不可替代的重要作用，可以判断肠绞窄、肠坏死发生情况，已经成为评价急性肠扭转的基本影像学检查方法。本文对我科2015年1月-2016年6月间，12例经临床手术证实的急性肠扭转患者临床及多层螺旋CT平扫的影像资料进行回顾性分析，旨在于与同道一起交流学习，以进一步提高对本病的识别能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例急性肠扭转患者均为我科2015年1月-2016年6月急诊检查对象，男性9例，女性3例，年龄在12-68岁之间，所有患者均经手术证实。患者首发临床表现为突发性腹痛，以脐周部较为常见，以剧烈绞痛为主，持续阵法性加重，有个别患者可疼痛可放射至腰背部。因肠扭转都会导致肠绞窄及坏死，如果不及时诊断与治疗可发生休克，有文献报道其死亡率15-40%。小肠、乙状结肠是本病好发部位，本组12例患者均为急诊腹部平扫，无增强及胃肠道使用对比剂病例。
1.2 方法 采用西门子公司 16 层螺旋CT，取仰卧位横断扫描，范围自膈顶至耻骨联合平面，部分患者采取多平面重组法 (MPR)及最大密度投影法 (MIP) 进行图像重建。
2 结果
12例患者均具有典型CT影像表现，主要为肠管及肠系膜血管呈“漩涡征”和“鸟喙征”，肠壁增厚、肠系膜水肿、肠腔扩张积液、积气，严重者可出现肠壁积气及腹腔积液等血运障碍等表现。其中，肠壁增厚、肠系膜水肿最为敏感，也是发生肠壁血运障碍后最早出现的征象。
（图1）男性，68岁，突发性腹痛、恶心、呕吐，CT平扫见中腹部肠曲呈“漩涡征”和“鸟喙征”，手术探查见：小肠及系膜顺时针扭转180度，小肠肠管缺血呈轻度紫色，未见坏死及穿孔，余未及异常。将小肠及系膜逆时针扭转180度予复位，观察，小肠肠管色泽恢复正常，蠕动好，游离肠管与系膜之较重粘连，清除腹腔内积液后依次缝合切口各层。手术结果为空场扭转。
(图2)男性，46岁，阵法性腹痛，临床拟诊急性阑尾炎，平扫见低位回场及其系膜呈“漩涡征”，手术结果为：低位回场扭转，致绞窄性肠梗阻。
(图3A、3B)男性，71岁。原有帕金森氏症病史近10年。长期卧床并有间歇性便秘史，近两天有腹泻。然后出现腹帐，肛门停止排便排气2天，无呕吐。体检：腹部彭隆，有轻压痛，无反跳痛。其他检查基本正常。CT平扫及重建见小肠及结肠中、高度扩张并积液，扩张的结肠呈“马蹄”样改变，左下腹部“漩涡征”，手术所见：乙状结肠扭转（顺时针扭转180度），无肠管坏死。
3 讨论
肠扭转以小肠最为多见，本组12例患者有10例为小肠扭转，乙状结肠、横结肠哥1例，根据国内相关文献报到，约有10%的肠梗阻是肠扭转所引起。肠扭转发病因素包括解剖因素、物理因素及动力因素等，其中，又以解剖因素诱导的发病占主导地位，如肠袢及其系膜过长、系膜根部过窄及粘连收缩、先天性肠旋转不良等，术后粘连、肿瘤等也是重要的发病因素。
肠袢扭转角度、部位与影像特征的关系[4,5] 患者在就诊时肠扭转已发生，绝大部分患者“漩涡征”、“鸟喙征”已显示，或显示其中之一。肠袢扭转角度越大，累及的肠段肠壁增厚、肠系膜水肿、肠腔扩张积液、肠壁积气及腹腔积液出现的越早，临床症状越重，病情进展越快。本组病例肠壁积气均出现在肠扭转180度以上的患者，肠扭转伴绞窄性肠梗阻所致的梗阻近端肠管扩张与梗阻的部位存在一定的联系，患者为空场梗阻（图1），所以肠腔扩张不明显，而仅仅表现为患者腹痛、恶心、呕吐等表现；低位回场肠扭转伴梗阻（图2），此梗阻部位以上小肠扩张，而结肠不扩张；乙状结肠扭转伴梗阻（图3A、3B），此梗阻部位以上的小肠、结肠均扩张，扩张结肠在X线平片上可见大“马蹄”样改变。
病程与影像特征的关系[6] 肠系膜水肿是显示肠壁血运障碍最早出现的征象，往往由近肠壁系膜处开始出现，向肠系膜根部蔓延，最后显示水肿的肠系膜呈扇状。肠壁增厚、肠腔扩张积液、腹腔积液及肠壁积气的出现依次显示肠壁血运障碍严重程度，肠壁积气的出现说明肠壁已出现坏死。
多平面重组法 (MPR)及最大密度投影法 (MIP)与影像特征显示的关系 肠管及肠系膜血管的“漩涡征”和肠管的“鸟喙征”绝大部分在多平面重组法 (MPR)及最大密度投影法 (MIP)上可显示，而轴位仅能显示少部分。多平面重组法 (MPR)及最大密度投影法 (MIP)对肠壁增厚、肠系膜水肿、肠腔扩张积液、肠壁积气及腹腔积液的显示也较轴位显示的清晰，阳性率较单纯轴位高40% 以上[7]。
多层螺旋 CT 显示肠管及肠系膜血管的“漩涡征”和肠管的“鸟喙征”为急性肠扭转主要特征表现。在“漩涡征”和“鸟喙征”已显示的情况下，肠壁增厚、肠系膜水肿、肠腔扩张积液、肠壁积气及腹腔积液的出现是肠壁血运障碍及其严重程度的重要影像依据。其中肠壁增厚、肠系膜水肿最为敏感，也是发生肠壁血运障碍后最早出现的征象。“靶环征”及肠壁强化减弱、肠壁积气及腹腔积液是提示绞窄性梗阻的可靠征象。多层螺旋CT 对急性肠扭转的影像诊断和评估扭转肠管的血运情况具有重要价值。通过对多层螺旋CT 多平面重组法 (MPR)及最大密度投影法 (MIP)应用，能大幅提高急性肠扭转的诊断。总之，多层螺旋CT 扫描及重组对肠扭转的诊断具有重要价值。
参考文献
1、王丽娟,张起双,李忠,等. 多层螺旋CT及其后重建在急腹症诊断中的临床应用价值[J]. 内蒙古医学杂志. 2009,41(12): 1457-1459+1536.
2、曾祥芹,胡道予,庞颖,等.MSCTA 诊断肠扭转[J],放射学实践,2011. 26 (10) : 1075-1078．
3、曾亚菲,徐鹏,熊玮. 多层螺旋CT在急腹症诊断中的应用价值分析[J]. 现代诊断与治疗. 2013,24(08):1849.
4、吴桂春.多层螺旋CT在急性肠扭转中的临床应用价值[J],中国现代药物应用,2013,7(3):61-62.
5、杨静,李成杰,姚尉，等。多层螺旋CT在急性肠梗阻诊断中的临床应用价值[J],国外医药（抗生素分册）,2014,35(6):299-300.
6、林启强,韩志江. 多层螺旋CT在诊断老年急腹症中的临床应用价值[J]. 医学影像学杂志. 2015,25(09):1681-1683.
7、陈文龙. 螺旋CT在急性肠梗阻诊断中的应用效果[J]. 中外医疗. 2016(05):181-182.
论文作者:李育祥
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
标签：肠系膜论文; 肠管论文; 螺旋论文; 多层论文; 患者论文; 小肠论文; 水肿论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;