周达梅陈盼盼赵袁园孙晓燕通讯作者
(南京军区南京总医院麻醉科江苏南京210002)
【摘要】目的:探讨全麻气管拔管后再次出现意识障碍的原因。拟对后期及时正确的处理提供依据。方法:选择我院2007年1月～2012年1月外科手术52835例，其中静吸复合麻醉36985例，全静脉麻醉15850例，平均年龄（45±15）岁，病种有颅脑手术；颈胸部手术；腹部手术；泌尿外科手术；妇产、骨科等。麻醉平均时间（3±1）小时。对所有复苏后患者进行VAS评分；Ramsay评分；肌力评估取抬头30秒，握手有力等。评价标准:主要表现为意识再次障碍，Ramsay评分>5分或不能唤醒。结果:52835例再次出现意识障碍的共21例，其中1例在转运途中，2例发生在病房，18例发生在麻醉恢复室。结论:再次出现意识障碍的原因为：一 原发性基础疾病；二 与麻醉或镇痛因素有关；三 与各种刺激减弱有关。
【关键词】全身麻醉；拔管；意识障碍；镇静评分Tracheal tube after the causes and treatment of consciousness disorders
Zhou DameiChen PanpanZhao YuanyuanSun Xiaoyan(Department of Anesthesiology,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command,Jiansu,Nanjing,210002)
【Abstract】Objective：Investigate anesthesia tracheal tube drawing appear again after the cause of the disturbance of consciousness. Plan to correctly handle the late timely provide a basis. Methods：Choose from 2007～ 2012 surgery in 52835 cases,including static suction compound anesthesia in 36985 cases,15850 cases of total intravenous anesthesia,with an average age of （45±15）,plants have craniocerebral operation;Neck chest surgery;Abdominal surgery;Urinary surgery;Maternity,orthopedics,etc. Anesthesia average time （3±1） hour. In all patients after recovery for VAS score;Ramsay score;Strength assessment take up 30 seconds,shake hands strong,etc. The main performance evaluation standard for consciousness obstacle again,Ramsay score>5 points or can't wake up. Results：52835 cases of consciousness appear again for a total of 21 patients with 1 case in transit,2 cases occurred in ward,eighteen cases happened in anesthesia recovery room. Conclusion: The cause of the disturbance of consciousness appear again for:a primary basic diseases;2 and anesthesia or analgesia factors;Three and various kinds of to stimulate the weakened.
【Keywords】general anesthesia;Tube drawing;Disturbance of consciousness;Calm score
【中图分类号】R2462【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0021-02
意识障碍是指人对自身状态及周围环境的觉察和识别能力出现障碍［1］。引起意识障碍的病因可能是患者本身的基础疾病［2］还可为镇静药物引发［3］。我们选择2007年1月～2012年1月外科共52835例病例，对拔管后再次出现意识障碍的共21例进行观察分析。
1资料与方法
11一般资料:共52835例病例，其中：颅脑损伤手术11880例；颈胸部手术9836例；腹部手术14696例；泌尿外科手术5803例；妇产、骨科7920例，男32864例，女19971例，平均年龄45±15岁，体重36～80kg。
12麻醉方法:患者术前肌肉注射苯巴比妥钠01，阿托品05mg。麻醉诱导用咪唑安定005mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼0004mg/kg，罗库溴铵06mg/kg，2分钟后插管，成功后以1%~5%七氟醚吸入，阿曲库铵05mg/(kg·h)作为全麻维持，术中每半个小时间隔给予芬太尼005mg。术毕前30min停用阿曲库铵，术毕停用七氟醚。
13拔管期处理:全麻拔管期是患者危险的时期。患者手术和麻醉虽结束，但手术和麻醉对患者的生理功能影响并未完全消除。在此期间，患者的呼吸及循环功能处在不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险性不亚于麻醉诱导期［4］。全麻手术结束后由麻醉医生接简易呼吸球囊和台下护士共同护送患者到麻醉恢复室，麻醉恢复室医生调节呼吸机参数，立即给予呼吸机辅助呼吸。密切观察心电脉搏氧血压监测［5］的参数结果，异常情况及时汇报医生。患者呛咳有自主呼吸可脱离呼吸机，经气管导管吸氧3L/min,密切观察潮气量及脉搏氧情况，如患者脉搏氧>95%或维持在术前水平，可脱离呼吸机继续经气管导管吸氧3L/min。患者躁动静脉给予丙泊酚30mg镇静，密切观察脉搏氧。患者肌力恢复神志不清者可静脉给予氟马西尼催醒，患者意识清楚肌力未恢复静脉给与新斯的明拮抗肌松药，心率慢静脉可给予阿托品拮抗。待患者完全清醒肌力完全恢复后再拔出气管导管，经鼻或口腔吸氧3l/min，密切观察患者生命体征。30min后再次判断患者的肌力、意识情况。待患者意识完全恢复Ramsay评分2分；停止吸氧SpO2>95%或恢复到术前水平；抬头30秒或握手有力；生命体征平稳由恢复室的医生决定出恢复室。
2结果与原因
2152835例全麻拔管患者中52814例拔管后未出现意识障碍，出麻醉恢复室安返病房或监护病房。
2252835例全麻拔管患者中有21例拔管后出现意识障碍。分析原因如下：（1）原发性基础疾病：脑出血或/和脑梗塞、急性呼吸功能衰竭、肝肾功能不全对药物的清除减慢。（2）与麻醉或镇痛因素有关：药物的再吸收、催醒药物消失作用后的再次麻醉、镇痛药的持续作用、肌松拮抗剂的作用。（3）与各种刺激减弱有关气管导管的拔除
3讨论
术后因（1）脑出血或/和脑梗塞与原发性基础疾病有关急性呼吸功能衰竭在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。肝肾功能不全对药物的清除减慢。（2）与麻醉或镇痛因素有关：药物的再吸收、催醒药物消失作用后的再次麻醉、镇痛药的持续作用、肌松拮抗剂的作用。（3）与各种刺激减弱有关：气管导管的拔除等原因患者经常嗜睡，苏醒延迟。用安全而有效的拮抗药能迅速逆转咪唑安定的作用，可缩短病人的麻醉时间，提高苏醒质量［6］。咪唑安定的药理作用催眠，遗忘等都能逆转［7］氟马西尼能拮抗咪唑安定的呼吸抑制，因呼吸功能的改善而缩短了拔管时间。一次大剂量静脉注射氟马西尼虽可使患者快速清醒，但因氟马西尼的消除时间短于咪唑安定，病人可在入睡。氟马西尼虽催醒安全有效，但患者静脉注射后会再次出现嗜睡。应注意：①严密监测脉搏氧饱和度、患者意识恢复情况，以免发生缺氧和二氧化碳蓄积。气管拔管后吸氧3l/min，密切观察患者呼吸情况，如患者嗜睡伴脉搏氧下降可呼喊患者；面罩呼吸机辅助呼吸。②催醒药应在脱离呼吸机有自主呼吸，肌力恢复情况下使用，如患者肌力未恢复使用催醒药，患者意识清楚而肌力未恢复，患者痛苦躁动心率增快。如患者肌力未达到拔管可使用新斯的明和阿托品联合使用［8］新斯的明能拮抗非去极化肌松药的残余作用，如患者意识清楚肌力未恢复，患者的血流动力会改变。但新斯的明有明显的毒碱样作用，出现心动过缓。阿托品为抗胆碱药，能增快心率，拮抗新斯的明引起的心动过缓。先静脉注射新斯的明后再注射阿托品［9］。③麻醉催醒类药物；拮抗肌松类药物；抗胆碱类药物，要根据患者苏醒的实际情况适时用药，以减少患者的痛苦。缩短麻醉苏醒时间，增加呼吸机周转率。全麻苏醒期严格掌握拔管指征，出恢复室转运途中，准备必要的抢救器材，其中有1例患者在转运途中发现意识障碍，立即托下颌保持呼吸道通畅，呼吸囊加压给氧，返回麻醉恢复室抢救，患者转危为安。因此严格掌握拔管指征，严密观察监测和护理，保证足够的观察时间是防止全麻拔管后出现意识障碍的有效措施。见表1。
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参考文献
［1］陈文彬,潘祥林.诊断学［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2004:71-73
论文作者:周达梅陈盼盼赵袁园孙晓燕
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-17
标签：患者论文; 意识论文; 全麻论文; 障碍论文; 呼吸论文; 阿托品论文; 气管论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;