（山西省运城市中心医院临床营养科 山西 运城 044000）
【摘要】 目的：探讨添加益生菌联合、谷氨酰胺的肠内营养对重型颅脑损伤患者的肠粘膜屏障功能、肠道微生态的影响。方法：选择2018年1月—10月运城市中心医院收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表分为对照组和观察组各40例，两组患者均给予对症治疗+营养治疗，对照组给予常规肠内营养治疗，观察组在对照组治疗的基础上添加益生菌和谷氨酰胺治疗，对比两组患者肠道粘膜屏障功能，肠道微生态的变化。结果：两组患者的血清二胺氧化酶（DAO，Diamine oxidase）水平均较治疗前下降，但观察组治疗14d后与同期对照组相比，血清DAO含量下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14d后观察组患者的肠道双歧杆菌、乳酸杆菌菌群数量明显高于对照组，大肠杆菌菌群数量明显低于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论：益生菌联合谷氨酰胺的肠内营养可保护重型颅脑损伤患者的肠道粘膜屏障功能，改善肠道微生态。
【关键词】 益生菌；谷氨酰胺；营养治疗；重型颅脑损伤
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）09-0081-03
重型颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，致残、致死率极高[1]，在应激及外伤等因素的影响下，机体处于高代谢状态，且患者存在较长时间的意识障碍，不能自主进食，易发生营养不良；严重者引起下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴中枢神经的功能紊乱，导致肠粘膜缺血，易出现肠粘膜屏障功能障碍；同时在治疗过程中因机体免疫力低下，易引起局部或全身感染，长时间广谱抗生素的应用，导致肠道菌群失调，肠道菌群易位，发生肠源性感染，甚至脓毒血症。因此，规范合理的肠内营养是重型颅脑损伤患者整体治疗中的重要一环，早期肠内营养治疗已经广泛应用于临床，并得到广大医务工作者的认可。在给机体提供热量，恢复氮平衡的同时，如何有效的改善患者的肠道微生态，保护肠粘膜屏障功能，已经成为近年来研究的热点。本研究探讨组件式非药物营养素益生菌、谷氨酰胺联合肠内营养对重型颅脑患者的肠粘膜屏障功能、肠道微生态的影响，为重症患者的个体化营养治疗提供参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院神经外科2018年1月—10月收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，其中男性53例，女性27例，年龄18-70岁，按照入组顺序采用随机数字表法随机分为2组，对照组40例，男26例，女14例，平均年龄（54.6±16.3）岁；观察组40例，男27例，女13例，平均年龄（53.5±17.7）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：
（1）年龄18～70岁；
（2）临床头颅CT或MRI检查证实为重型颅脑损伤，且为闭合性；
（3）格拉斯哥（GCS）评分≤8分；
（4）NRS2002评分≥3分，有营养风险；
（5）血流动力学稳定；
（6）胃肠道功能允许，无肠内营养禁忌症；
（7）无严重腹泻及其他消化道疾病；
排除标准：
（1）并发严重心、肺、腹等重要脏器损伤；
（2）并发严重心、肝、肾功能不全者；
（3）肿瘤晚期、严重免疫力低下者；
（4）不能耐受肠内营养治疗者；
1.3 方法
所有患者均给予重症监护，防治脑水肿，降低颅内压，止血、抗感染等对症支持治疗，必要时给予外科手术；
营养评估后尽早开始肠内营养治疗，在伤后24～48小时内留置鼻胃管，鼻饲我科配置的短肽型全营养素，首日给予全营养素80g+温水，配置总液量600ml，能量密度：0.5，营养液温度36～40℃，以30ml/h的速度经鼻胃管用复尔凯营养泵匀速输注，并辅以加热器保持营养液恒温，观察患者胃肠道耐受情况，如无反流、潴留、腹胀、腹泻等特殊不适，可逐渐增加营养液浓度及能量密度、输注速度，直至目标量。每日所需热卡总量按照25～30Kcal/kg计算，蛋白：1.0～1.5g/kg计算，3～6日达到目标量，连续治疗14天。
观察组在营养治疗上每日添加组件式非药物营养素四联益生菌(Probiotics)20g+谷氨酰胺（Glutamine，Gln）20g，在配置过程中均匀混合，经鼻胃管匀速输注。
1.4 观察指标
（1）肠粘膜屏障功能：DAO可以较好的反应小肠粘膜的功能和结构的完整性，它的高低可以间接反映肠粘膜上皮细胞的损伤程度及完整性。所有患者均在营养治疗前及治疗14天清晨采集外周血5ml送检，用化学比色法测定血清中二胺氧化酶（DAO）的水平。
（2）肠道微生态：收集所有研究对象在营养治疗前及治疗14天后的新鲜粪便5～8g，用无菌粪便采集管收集，30分钟内送检，选择不同菌的培养板，严格按照需氧和厌氧的特点培养细菌，鉴别菌落，进行计数。
1.5 统计学方法
全部数据均借助SPSS19.0软件进行统计学处理，P＜0.05被认为有统计学差异。计量资料用（x-±s）进行统计描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料及构成比的比较采用卡方检验P＜0.05被认为有统计学差异。
2.结果
2.1 两组患者肠粘膜屏障功能的比较
在营养治疗之前所有患者的血清DAO均较正常值增高，组间差异无统计学意义；治疗14天后血清DAO均较治疗前下降，但观察组血清DAO降低的程度较对照组更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组患者血清DAO的比较（x-±s,U/L）
3.讨论
重型颅脑损伤的患者长期处于应激状态，并发自主神经功能紊乱，且昏迷时间长，加之吞咽障碍，不能自主进食，营养不良的风险较高[2]。更重要的是由于神经内分泌的变化导致的一系列病理生理变化，组织水肿，缺血缺氧，血液灌注不足致胃肠道粘膜萎缩，削弱了肠道屏障功能，伴随而来的是胃潴留、腹泻、应激性溃疡的发生率显著增加，严重影响患者的预后。如果能有效预防或减轻这些并发症，可明显改善患者病情及预后[3]。最新发布的SCCM/ASPEN重症患者营养指南也指出重症患者推荐在24～48小时内开始早期肠内营养[4]，因此，重型颅脑损伤患者在肠道功能允许的情况下，首选肠内营养[5]。但是传统的肠内营养制剂由于某些营养素含量不足或缺乏，改善肠粘膜屏障功能的作用有限，再加上重型颅脑损伤患者的肠道功能差，易出现胃肠道的并发症，导致肠内营养治疗达不到目标量或治疗被迫中断。因此，强化具有特殊药理作用的组件式非药物营养素，维护完整的肠粘膜屏障功能，防治细菌易位，改善肠道微生态的营养治疗方法应运而生。
在肠内营养配方的选择上，许多研究也证明，添加特殊营养素的肠内营养对肠道粘膜屏障功能的保护优于普通肠内营养[6]，益生菌、谷氨酰胺是目前研究的热点。以往的许多研究多采用药物谷氨酰胺及益生菌，本研究采用的西安立邦营养股份有限公司生产的组件式非药物营养素，益生菌(5g/包)、谷氨酰胺（5g/包），与短肽型全营养素混合均匀后加温水配置成个体化的肠内营养液，经鼻胃管缓慢泵注。益生菌的概念最早来源于希腊语“for life”(对生命有益)，是指当摄入足量后对宿主健康有益的活性微生物，定植于体内，改善宿主的微生态平衡；肠道微生态是人体内最大最重要的微生态系统，肠道微生态的平衡对宿主的健康与营养起着重要作用[7]。营养组件四联活菌制剂包括：两歧双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、乳双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌，四种益生菌复配，效果优于单一菌种，并含有菊粉、低聚果糖等益生元，促进肠道益生菌迅速增殖。非应激状态下，谷氨酰胺是体内含量最丰富的游离氨基酸，机体能够大量合成，属于非必需氨基酸，但在应激状态下则转化为条件必需氨基酸，是小肠粘膜细胞的唯一能源物质，可改善肠粘膜的细胞代谢，保护肠粘膜功能[8]；多项研究表明[6,9,10]，强化益生菌的肠内营养可促进重型颅脑损伤患者的肠道功能恢复，改善肠道微生态；添加谷氨酰胺的肠内营养亦可以保护重型颅脑损伤患者的肠粘膜屏障功能，改善患者预后[6,11]。
本研究采用组件式非药物营养素四联益生菌、谷氨酰胺联合肠内营养辅助治疗重型颅脑损伤，有较好的疗效。观察组患者的血清DAO的下降幅度明显大于对照组（P＜0.05）；肠道微生态的恢复情况，观察组也优于对照组（P＜0.05），提示强化具有药理作用营养素的肠内营养，辅助治疗重型颅脑损伤，具有较好的疗效。
综上所述，在应用肠内营养辅助治疗重型颅脑损伤的过程中，强化益生菌、谷氨酰胺后，患者的肠粘膜屏障功能、肠内微生态可得到明显的改善，值得推广。
【参考文献】
[1]曹成龙，李艳玲，宋健，等.急性中、重型颅脑损伤早期病死率的预测:Marshall CT分级和Rotterdam CT评分的比较[J].中国临床神经外科杂志，2017，22(10):676-679.
[2]李倩倩.早期规范化肠内营养支持在重型颅脑损伤术后患者治疗中的临床意义[J].中西医结合心血管病杂志，2018，8（26）：29-31.
[3]李亚松，陈祥荣，邬树凯，等.谷氨酰胺抑制内质网应激反应改善大鼠创伤性颅脑损伤后神经功能[J].中华临床营养杂志201725(1):47-52.
[4] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy In the Adult Critically ill Patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). Corrigendum[J].JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition,2016,40(8):1200.
[5]中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).?
[6]张旋，姜小鹰.添加不同营养素的肠内营养对改善脑外伤大鼠肠粘膜屏障功能和多巴胺受体表达的相关性研究[D].福建.福建医科大学(福建)，2012.
[7]李兰娟.中国消化道微生态调节剂临床应用（2016版）专家共识版[J].中华临床感染病杂志，2016，9（3）:193-206.
[8] Chen Y,Lin C,Jin Y,et al.Effects of enteral nutrition support on intestinal mucosal barrier function and inflammatory reaction in patients with inflammatory bowel disease[J].Chinese Journal of Microecology, 2017,12(33):1870-1874.
[9]孟令文，裴荣权，张永明.微生态制剂对重型颅脑损伤患者肠粘膜屏障和炎症反应的影响[J].实用临床医药杂志，2015，19（11）：166-170.
[10]石云峰，益生菌联合肠内营养对重症颅脑损伤患者的临床价值研究[J].临床咿呀文献杂志，2017，4（2）:247-250.
[11]刘磊，周游，金胜昔.添加谷氨酰胺的肠内营养在老年重型颅脑损伤治疗中的临床意义[J].2018，23（11）：747-749.
论文作者:靳峰妮
论文发表刊物:《医药前沿》2019年9期
论文发表时间:2019/5/27
标签：颅脑论文; 营养论文; 患者论文; 粘膜论文; 肠道论文; 损伤论文; 屏障论文; 《医药前沿》2019年9期论文;