（四川大学华西医院 四川 成都 610041）
【关键词】护理；多发性肌炎，免疫损害宿主；呼吸衰竭
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0470-01
多发性肌炎是以肌肉组织出现炎性改变导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官，肺部受累是多发性肌炎最严重的并发症之一，死亡率可达70%-80%[1]。临床上通常将免疫低下宿主(immunocompromised host,ICH)按其病因粗略区分为HIV或AIDS和非HIV-ICH[2]。感染是影响免疫受损宿主病程和预后的最重要因素，而免疫损害宿主肺炎同时合并呼吸衰竭的多发性肌炎患者预后极差，死亡率高达80%[1]。我科收治了1例多发性肌炎合并免疫损害宿主肺炎伴呼吸衰竭患者，十分罕见，该患者年轻，多发性肌炎导致全身关节疼痛，此次合并严重呼吸衰竭，呼吸困难十分明显，高热，其心理和生理均承受巨大痛苦，但我们经过积极的治疗和精心护理，患者转危为安。现针对该患者住院期间的护理问题总结如下：
1 临床资料
患者女性，21岁，2014年12月28日因“发热、咳嗽、气促10+天”入院。最高体温40℃，伴咳嗽，咳黄白色粘痰。查体：神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。CT示：双肺感染性病变可能性大；左肺上叶前段、下舌段胸膜下肺大泡影；双侧胸腔少量积液。血常规示：红细胞计数3.44*10^12/L，白细胞计数3.22*10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率78.8%，淋巴细胞百分率17.8%；生化示：门冬氨酸氨基转移酶59 IU/L，总蛋白62.6g/L，白蛋白34.6g/L，肌酸激酶248 IU/L，乳酸脱氢酶711 IU/L；免疫示：抗核抗体++1:1000胞浆型。痰培养示：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌。血气分析示：氧分压58.5mmHg，二氧化碳分压36.6mmHg，酸碱度7.460，碳酸氢根25.4mmol/L。1+年前患者因乏力、四肢疼痛在我院检查诊断为“多发性肌炎”，予以强的松、硫唑嘌呤口服治疗。临床诊断：①免疫损害宿主肺炎；②多发性肌炎；③I型呼吸衰竭。入院后呼吸机辅助呼吸，给予复方新诺明抗感染、沐舒坦化痰、甲强龙平喘等对症治疗，并加强院内感染控制。经过三周的积极治疗和护理，患者好转出院。
2 讨论
2.1护理评估
2.1.1青年女性，病程较短，病情加重10余天，血气分析示：氧分压58.5mmHg，二氧化碳分压36.6mmHg，酸碱度7.460，碳酸氢根25.4mmol/L，提示严重Ⅰ型呼吸衰竭，因此纠正呼吸衰竭是护理的关键。
2.1.2 患者长期服用强的松以及免疫抑制剂“硫唑嘌呤”，防御感染能力严重削弱，痰培养提示鲍曼/醋酸钙不动杆菌。我科是医院获得性感染较易发生的临床科室，如何让患者在自身抵抗力较低又合并感染的情况下降低院内感染发生率，给护理管理提出了较高要求。
2.1.3 患者诊断为免疫损害宿主肺炎，免疫功能低下，但因合并多发性肌炎，需长期服用强的松、硫唑嘌呤。如何让患者多发性肌炎得到控制，同时又不会继续损害免疫功能，这在治疗及护理上需要我们更全面的评估、分析，合理用药。
2.2护理措施
2.2.1有创-无创序贯机械通气纠正呼吸衰竭
患者严重Ⅰ型呼吸衰竭，行气管插管接有创呼吸机辅助通气，AC+VC模式，由于患者存在肺大泡，为避免气胸发生，我们设置潮气量（Tidal volume，Vt）460ml，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP ）6cmH20，氧浓度40%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有创通气两天后病员血气示: 氧分压75.8mmHg，呼吸衰竭有一定改善，改为无创呼吸机辅助通气，S/T模式，吸气压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）15cmH20，呼气压(expiratory airway pressure，EPAP)5cmH20，给氧浓度40%，监测指脉氧饱和度波动在95%-100%之间，调整给氧浓度至30%。患者使用无创呼吸机治疗六天后，复查血气示：氧分压110.3mmHg，二氧化碳分压29.8mmHg，酸碱度7.412，碳酸氢根20.3mmol/L，氧饱和度99%，因此暂停呼吸机辅助通气，改为鼻导管吸氧2-3升/分，氧饱和度维持在90%以上。
2.2.2 加强病区管理，预防医源性感染
做好床旁接触隔离，在该患者床头及病历牌上贴接触隔离标示，告知患者及家属接触隔离的目的及意义；提供速干手消毒液，所有人员尤其是医务人员接触患者前后均需手消毒；有研究报道［3］，医护人员的手可带有大量细菌，提高手卫生依从性可明显减少手部的细菌数量，从而可降低30%的医院感染事件的发生。为避免患者院内感染的发生，我们加强相关器具的管理，尤其是有创/无创呼吸机的管路，均作为挽救患者生命的重要路径，为一次性使用，时间不超过一周。其他器具如血压计、体温表、听诊器、输液架等固定为该患者使用，每次使用后用含氯浓度500 ～ 1000 mg/L 的消毒液擦拭；每日床旁空气消毒2次，每次1小时。指导患者痰液的规范处理等。该患者免疫损害宿主肺炎，自身感染鲍曼/醋酸钙不动杆菌，在医院获得性感染较易发生的环境中，在其防御感染能力严重削弱的情况下，我们严格感控措施，使患者并未发生医源性感染，而且自身感染逐步得到控制，这充分体现了病区管理的严谨。
2.2.3 遵医嘱使用糖皮质激素，做好相关护理
患者分别应用了甲强龙80mg静滴QD，强的松65mgQD口服，一周后患者病情得到控制，停用甲强龙，并将强的松减量至60mgQD。此类药具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。用药期间监测患者血糖、观察有无消化道出血[4]。在整个治疗过程中，患者血糖波动在正常范围内，无黑便、呕血等，大便常规示隐血阴性。病员面部皮肤变薄，毛细血管扩张，我们指导其保持皮肤清洁，防抓伤，预防感染做好生活护理。
2.2.4 疼痛及心理护理
患者一年前诊断为多发性肌炎，全身关节疼痛，以右下肢膝关节疼痛为甚，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为8分。VAS评分满分为10分，轻度疼痛值为2.57±1.04；中度疼痛值为5.18±1.41；重度疼痛值为8.41±1.35。该患者为重度疼痛,予口服钙尔奇D、法能，夜间给予莫比可止痛。分散注意力是使患者的注意力转移到更具有吸引力的事物上，抑制他们对于疼痛刺激的注意，从而减轻疼痛、焦虑和紧张的方法[5]。研究表明，如果把注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪转移到某种感兴趣的事务，就能阻断条件刺激和反应之间的联系，而使人感受不到疼痛。因此我们通过分散其注意力减轻疼痛感受程度，如指导患者取平卧位休息，引导其想象或回忆自己经历的愉快事件，鼓励患者听音乐（听觉分散 )，看喜爱看的电视节目(视觉、听觉分散)，在排除杂念分散注意力的基础上引导患者在轻松的空间深慢呼吸，频率以自然舒适为宜，循序放松全身肌肉，即从头部—颈部—胸部—腹部—背部—腰部—大腿—小腿—双足，3次/天，15-20min/次[6]。通过以上护理后患者的疼痛感受有明显减轻，VAS评分降至2分。此外，责任护士为患者创造清洁、舒适的病房环境，尽可能避开其他抢救场面，以减轻心理负担；患者病情平稳后，我们经常与其交谈，讲解疾病的有关知识，告之其长期应用糖皮质激素虽然可出现体型的变化、满月脸等而影响美观，但这是治疗的必须药物，使患者认识到自身疾病的性质，常见症状、治疗方法等，也使患者学会时刻以身体康复的重要性和对家庭生活影响的重要性进行比较，保持了良好心态。治疗期间患者角色转换成功，积极配合治疗及护理。
总之，多发性肌炎合并免疫损害宿主肺炎伴呼吸衰竭患者的死亡率非常高，尤其是该年轻女性患者病程短进展快，我们抢救护理的重点是在不同阶段采取了恰当的积极有效的措施，特别是我们严密监护患者的生命体征，早期积极采取有创-无创序贯通气治疗纠正了严重的呼吸衰竭，同时预防并发症和院内感染的发生, 加强药物疗效的观察，而我们给予多种形式的、耐心细致的疼痛评估和心理护理也是保证疗效的基础。
参考文献：
[1]于孟学.风湿科主治医生1053问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:204-205.
[2]王吉耀,廖二元,等.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[3]洪涛,卢曙芳.加强手卫生教育在预防医院感染中的作用[J].中华医院感染学杂志, 2013,23(12):2950-2951.
[4]王薇,张春燕.皮肌炎/多发性肌炎并发肺孢子菌肺炎患者的护理[J].护士进修杂志. 2012,27(14):1299-1300.
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[6]刘春香,韦涌初,莫伟梅,等.综合护理干预对改善胸部术后患者疼痛程度效果分析[J].护士进修杂志,2012,6（12）:1093-1095.
作者简介：
刘琴（1986-）女，护师，从事呼吸内科临床护理。
通讯作者：
吴小玲*（1964-）女，副主任护师/护士长，从事临床护理管理和教育工作。
论文作者:刘琴,崔金波,吴小玲
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/23
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