摘要：乳腺手术是最常见的手术种类之一，这种手术之后的顽固性疼痛概率达到了15%～25%，有些疼痛现象会持续数年左右的时间。胸神经阻滞和前锯肌平面阻滞是最近所提出来的相关医学技术，可以在乳腺手术的麻醉以及手术之后的镇痛当中所使用。在超声技术进入到麻醉工作领域之后，区域性阻滞出现了较为迅速的改变，与此同时，很多新的技术都得到了较为广泛的实践和应用。在这些应用的技术当中，胸神经阻滞和前锯肌平面组织的应用是最为广泛的，本文主要对超声引导下神经阻滞在乳腺手术围术期当中的应用研究进展进行梳理，以此来为临床研究工作的开展提供理论方面的参考。
关键词：超声引导；胸神经阻滞；乳腺手术；围术期；应用进展
乳腺癌在女性癌症当中的发病率排在了第1位，乳腺癌手术之后的重度疼痛当中有50%，有可能演变成为慢性的疼痛，对患者的生存质量带来严重的影响[1]。在乳腺癌的根治手术当中有多种镇痛的方式，但是也各有各的局限性[2]。胸部硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞的镇痛效果都是比较理想的，但是由于存在交感组织方面的作用，有可能导致患者出现低血压。胸椎旁组织的方式还有可能对患者造成气胸的现象，此外，这种阻滞方式和内间神经组织的持续时间也比较短，在镇痛方面不够完善[3]。近些年来随着手术方式的不断改变，加速康复外科理念的提出以及超声技术的不断进步，也出现了新的乳腺癌围术期疼痛的管理方法，也就是胸神经阻滞。本文主要对超声引导下神经阻滞在乳腺手术围术期当中的应用进行梳理[4]。
一、前外侧胸壁的神经支配
对于乳腺手术来说，受到手术操作方式差异性的影响，在具体手术开展的过程当中所涉及到的肌肉和神经也会存在着差异性，通常情况下接触最为广泛的就是胸内侧的神经以及胸内侧的神经[5]。对于胸外侧的神经来说，这类型的神经比较靠近胸肩峰动脉的胸壁分支，因此对于胸部大肌所产生的支配作用比较明显[6]。相比之下胸内侧的神经所支配的对象就是胸小肌。在人体当中会出现一部分的纤维从锁胸筋膜当中穿出的情况，在胸大肌下侧1/3的位置进行分布。对于人体胸背部的神经来说，一般会从人体的胸丛后臂不出现，并且分布在腋窝的后壁当中，对于整个背部的阔肌产生支配。在肋骨的下方会存在肋间神经，并且会与该出的血管伴行[7]。
二、超声引导下不同平面胸神经阻滞的方法
1、胸神经阻滞
2011年的时候，国外的学者首次对超声引导下的胸神阻滞进行了描述，这种操作最主要的方式就是把高频线阵的探头放在锁骨中外方的1/3区域位置，借助彩色超声多普勒的识别方式对胸大肌和胸小肌之间的胸壁分支进行识别，同时以这样的动脉作为相应的标志，使用平面内的技术，从外向内进行进针和处理，同时把局部的麻醉药注入到胸大肌和胸小肌之间[8]。学者在对50名乳腺手术的患者进行研究的过程当中发现，在推注浓度为0.25%的左旋布比卡因后，在置管之后按照每小时5毫升的速度，持续进行浓度为0.25%的左旋布比卡因的注射，最长的持续用药时间达到了7天，最终发现患者对于常规手术之后，镇痛药物的效果会更加的理想，同时对于一些镇痛药物的需求量也得到了明显的降低[9]。对于这种处理方法来说，通常情况下，它的处理本质就是对胸内和外侧的神经开展组织，因此在胸大肌深处进行假体放置的过程当中，这种方式的应用比较广泛，同时对于扩张器使用的手术应用也比较广泛。学者们的研究结果认为，这样的一种处理方式能够有效的远离胸膜是和血管，能够有效的规避组织路径当中的骨性结构，置管的效果比例理想[10]。
2、前锯肌平面阻滞
2013年学者在研究的过程当中提出了前锯肌平面阻滞的方法，在这种处理的方法当中，主要把超声的探头始终未放在锁骨的中线水平位置当中，然后向着下部外侧进行探讨的移动，等到探头到达人体第5根肋骨腋中线水平位置的时候再停止移动[11]。在这样的一种处理方式当中，最主要是对表层后方的背阔肌进行识别，同时也会注重识别头侧的大圆肌以及侧面的前锯肌等部位[12]。学者们在研究的过程当中发现把浓度为0.125%的左旋布比卡因按照每千克4毫升的量注入到人体的前锯肌浅层当中，可以作为理想的对内神经的外侧皮支进行阻滞，同时也能够对胸背的神经进行阻滞，能够为乳腺手术提供关于前外侧胸壁方面的阻滞和处理，这样的一种处理方式所产生的并发症风险会更低，因此在临床当中的实施安全性也会比较突出[13]。
3、前锯肌肋间肌平面阻滞
前锯肌肋间肌平面阻滞这是国外的学者提出来的，主要把探讨放置在锁骨中外1/3位置的下方，并且及时对胸大肌和胸小肌开展进一步的识别工作，对深层的前锯肌以及肋骨间的外肌进行辨别[14]。如果是在人体的第2根肋骨的位置进行穿刺，但这正是要按照从内向外的方向进行操作，到达前锯肌深层位置的时候，再注入20毫升的麻醉药[15]。
在最终的结果认为，在这样的一个位置进行操作，可以使得局部麻醉药物的扩散效果更加理想，因此对于神经的阻滞效果比较突出，适合用在乳腺切除以及腋窝淋巴结的清扫过程当中，对于手术之后一期的重建患者来说，可以放置相应的保管，提供持续的镇痛操作[16]。
4、胸横肌平面阻滞
国外的学者在研究的过程当中提出了胸横肌平面阻滞的操作手段，但是并没有详细的介绍这种方法如何在超声的引导下进行操作，仅仅把这种方法描述成为人体第4和第5根肋骨之间，在麻醉药的注入位置方面，主要选择在肋间内肌和胸横肌之间的间隙[17]。学者们认为这样的一个界限能够有效的产生组织的作用和效果，可以为乳腺前内侧区域提供一个比较理想的镇痛功效，可以避免患者出现全麻心肺等相关的并发症[18]。
三、胸神经阻滞的临床效果评价
胸神经阻滞的方法在临床当中出现之后，就受到了很多麻醉医生的广泛关注，与此同时，使用全麻醉联合神经阻滞的方法，可以减少患者在手术当中以及手术之后对于阿片类药物的使用剂量，因此所达到的镇痛效果比较理想，能够在有些手术的麻醉管理当中找到一种新的发展方式和思路[19]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆曾经有相关的研究对比，单纯使用全麻醉或者全麻醉复合Pecs I和Pecs II阻滞的患者在手术当中以及手术之后，对于阿片类药物的具体使用剂量，同时也对手术之后的镇痛效果以及不良反应是否存在差异性进行了对比和分析[20]。在最终的结果当中，发现和单纯全麻醉的患者比起来，使用全麻复合性神经阻滞的患者，在瑞芬太尼的用量方面出现了较为明显的减少，在手术之后48小时的疼痛评分方面得到了较为明显的降低，但是这两组患者在手术之后出现恶心呕吐的发生概率是没有差异的，这在一定程度上有可能和止痛药物的剂量不够统一有着一定的关联性[21]。其他的学者也开展了一些前瞻性的随机对照研究，同样在研究的过程当中发现使用全麻复合胸神经阻滞的患者在手术过程当中的芬太尼用量以及手术之后的镇静程度等等，甚至在手术之后，12个小时之内的吗啡用量等都会得到较为明显的降低，同时患者所需要的住院时间也得到了十分明显的缩短[22]。
曾经有两篇关于随机对比研究的研究成果，对Pecs II和传统的TPVB在改良乳腺癌根治术当中的镇痛情况进行了对比，最终发现使用第1种方式的效果会更加理想。国外的学者在研究的过程当中发现，在第一种方式之下使用超声引导的方式，结合浓度为0.25%的左旋布比卡因30毫升所获得的效果十分的理想，患者在手术之后首次需要吗啡的时间得到了较为明显的推迟，同时在手术之后24小时之内吗啡的需求量出现了较为明显的降低[23]。国外还有学者对两组使用超声引导下组织的方式进行了对比和分析，他们在局部麻醉药物方面统一选择，使用了浓度为0.5%的罗哌卡因，使用的剂量是25毫升，最终同样发现，Pecs II，就在镇痛方面的持续时间会更长，同时在手术之后两个小时的VAS评分以及在一天之内的吗啡需求量都会出现明显的降低[24]。
总的来说，目前在临床当中关于前锯肌平面阻滞的临床研究是比较少的，国外有学者对16名乳腺手术的患者在使用这种阻滞方式方面的镇痛效果进行了研究，和另外11名单纯使用局部伤口浸润的患者比起来，所产生的效果会更加的理想，在手术之后的第1天没有患者出现严重的疼痛现象，81%的患者仅仅出现一些轻度的疼痛，或者没有感觉到任何疼痛的现象存在，患者在手术之后的第1天就可以下地活动，不存在着恶心等严重的并发症[25]。
四、结语
超声引导下的胸神经阻滞成为了临床研究的热点，该操作技术比较简单，但是能够获得较为理想的镇痛效果，能够有效的避免患者在接受乳腺手术之后出现疼痛的现象，也能够避免其他组织方式所存在的不足和并发症问题，对于危重症的患者来说，是乳腺手术开展当中的一种新的麻醉手段。目前在临床当中对于这种操作方法缺乏一些大样本的前瞻性对照研究，在临床应用不断普及的情况之下，在不同平面当中的阻滞优势会得到较为明显的呈现，更好的帮助麻醉医生，根据手术的方式以及患者的身体情况，选择合理的方法，开展进一步的阻滞和相应的治疗。
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论文作者:黄琼燕
论文发表刊物:《健康世界》2019年5期
论文发表时间:2019/7/4
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