（嘉峪关市第一人民医院血透室 甘肃嘉峪关 735100）
【摘要】目的：探讨动脉穿刺技术在不宜深静脉置管术的危重患者的临床应用及护理。方法：通过回顾性分析对我院血透室5年间收治的各种原因导致的极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等致命性并发症而难以行中心静脉置管的急危重患者，动静脉穿刺透析治疗1～2次。结果：其中5例长期中心静脉置管成功，16例临时中心静脉置管成功，2例死亡。结论：此方法是中心静脉置管难度及风险降低，置管成功率提高，且减轻患者痛苦，提高患者的生存率。
【关键词】动脉穿刺；深静脉置管；血管通路；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）10-0281-02
随着血液透析技术的不断提高，其临床应用范围也不断扩大。对于各种原因导致的严重心衰，高度水肿，端坐呼吸的危重患者，进行血液透析可迅速减轻各种危重症状。但建立血管通路是进行血液透析治疗必不可少的前提条件，经皮深静脉穿刺留置双腔导管是建立血液净化血管通路的主要方法之一。但此类患者不能平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺，置管难度大，风险高，成功率低。直接穿刺动、静脉建立血管通路，多用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等致命性并发症而不允许行中心静脉置管的患者，通常只能临时使用[1]。通过回顾性分析对我院血透室5年间收治的各种原因难以行中心静脉置管的急危重患者23例，动静脉直接穿刺建立血管通路，血液透析治疗1～2次症状减轻后行中心静脉置管。取得良好效果。现报到如下。
1.资料与方法
1.1 资料
我院血透室2010年1月-2016年1月收治的患者23例，男10例，女13例，年龄56～74岁，平均68岁，肺心病合并心衰5例，急性肾功能衰竭5例，糖尿病肾病合并肺部感染4例，高血压肾病4例，顽固性心力衰竭3例，多脏器功能衰竭2例。使用16号哈娜好带侧孔固定翼穿刺针，共动脉穿刺54次。其中肱动脉穿刺2次，穿刺成功1例。桡动脉穿刺 6次，成功4次。足背动脉穿刺 46次，成功46次。
1.2 方法
1.2.1准备好机器及血液管路后，患者取相对舒适体位必要时给予支撑。避开关节，选择外周血管穿刺静脉并固定，给予抗凝剂。
1.2.2将内瘘针与动脉管道连接后穿刺动脉，成功率较高，血肿出现的几率较少[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常规消毒穿刺部位及穿刺者左手食指，穿刺针与皮肤呈15°～20°角在动脉搏动最明显处后1～1.5cm处向心方向刺入，待针头斜面刺入皮下后用已消毒的食指触动脉搏动的准确位置，沿动脉走向刺入，见搏动性回血后固定针柄。连接静脉，建立体外循环。水肿严重者穿刺前先按压穿刺部位，使水肿暂时消退后定位进针。
1.2.3患者行1～2次透析治疗后水肿减轻，呼吸困难好转，可以平卧配合时由医生行中心静脉置管术继续后期治疗。
1.3 护理
1.3.1严格操作规范及无菌技术。
1.3.2正确评估病人，选择合适的穿刺部位。常用穿刺部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。足背动脉表浅，穿刺成功后易于固定和止血，对体位的要求低，为首选。桡动脉受腕关节活动限制，特别是血管损伤后给内瘘术带来影响。使用桡动脉穿刺前一定要证明手的血供是尺桡双供：用双手拇指分别按压患者尺桡动脉。嘱患者握拳，然后放开尺动脉，看到手迅速变红，证明单一尺动脉足够供血。如遇单一桡动脉供血，桡动脉受损会使患者的手废用[3]。肱动脉深，进针角度、深度不易掌握，穿刺后不易固定，易造成出血及严重血肿，谨慎使用。
1.3.3根据患者情况讲解操作流程，消除紧张恐惧心理，酌情留陪护在身边以增强患者的信心及安全感。
1.3.4选择技术操作熟练，经验丰富的护士穿刺。动脉穿刺属于盲穿，如果未一次穿刺成功，针头在皮下来回找血管，引起患者剧烈疼痛。疼痛刺激导致高度紧张，血管痉挛收缩，动脉搏动减弱或消失，更增加了穿刺的难度，且使局部组织和血管损伤严重，即使最后穿刺成功，往往在透析过程中针眼渗血、透析后出血、血肿形成。
1.3.5穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的患者，应用保护具约束或让其家属协助看护。
1.3.6密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者无菌棉球压迫止血，严重者应立即拔针，压迫止血，更换部位重新穿刺。
1.3.7对患者和家属详细介绍动脉穿刺术后的自我护理与注意事项，出血/血肿的症状和体征，及时发现出血/血肿。保持穿刺部位清洁干燥。
1.3.8透析结束后用止血棒压迫穿刺点，弹力绷带加压包扎。压迫穿刺针进血管壁处而不是进皮肤处，包扎力度以既能充分止血，又不影响肢端血液循环为准。与病房护士对穿刺部位严格交接班，如有血肿，24h内冷敷，24h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收。
2.结果
20例患者8例透析治疗1次，12例患者透析治疗2次后水肿减轻，呼吸困难好转，其中21例成功配合中心静脉置管术，1例肺心病合并心衰患者透析治疗1次死亡，1例多脏器功能衰竭患者透析治疗过程中死亡。肱动脉穿刺血肿1例，桡动脉穿刺血肿1例。足背动脉穿刺无血肿。
3.讨论
目前急诊血液透析的患者常用的血管通路为中心静脉置管。但对于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、呼吸困难等危重患者，往往不能配合行中心静脉置管。动脉穿刺可根据患者体位选择合适部位迅速建立血管通路，对心脏的负担轻，不易发生感染、血栓，操作简单、方便，血液量充分。但容易形成局部血肿。透析后需加压包扎、压迫止血，并且损伤动脉，影响以后建立内瘘。因此，该方法现已基本不推荐[4]。但穿刺次数少(1～2次)，通过熟练技术，有效按压，严密观察和给予针对性的护理可以避免上述弊端发生。因此，透析室护士尤其是基层有必要掌握此项技术，为极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等致命性并发症而不允许行中心静脉置管的患者快速建立血管通路，急诊透析抢救生命，解除急危症状后再行中心静脉置管，降低置管风险，提高置管的成功率，有效的缓解患者痛苦，为疾病的进一步治疗赢得时间，降低了病死率。
【参考文献】
[1]赵卫红，血液透析患者血管通路的选择、检测及其相关并发症的治疗-临时性血管通路选择制作、维护及并发症处理[J].中国血液净化，2007，7(7)：358-360.
[2李珊，何雪花.直接穿刺动脉建立血液透析血管通路的探讨[J].微创医学，2008，3（1）：6.
[3]高波，陈秀兰.直接动脉穿刺建立血液透析血管通路的护理体会[J].主管冶金工业医学杂志，2005，22(2)：197-198.
[4]中国血液透析用血管通路专家共识（第一版)[J].中国血液净化，2014，8(5)：549-558.
论文作者:魏会锋
论文发表刊物:《心理医生》2017年10期
论文发表时间:2017/5/26
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