1昆明市第一人民医院甘美医院感染科 云南省 昆明市650000
2昆明市第二人民医院五官科 云南昆明 650000
【摘要】 目的 分析肾移植术后新型隐球菌感染患者的临床特点。方法 收集18例肾移植术后新型隐球菌感染患者的临床资料进行回顾性分析，包括患者的临床表现、真菌学、组织病理学、免疫学（隐球菌荚膜抗原检测）、治疗经过、转归。结果 18例患者中单纯隐球菌性脑膜炎3例、隐球菌性脑膜炎合并隐球菌肺炎12例、单纯隐球菌肺炎3例，均在肾移植后常规行免疫抑制治疗：他克莫司（FK506）+ 吗替麦考酚酯（MMF）+ 泼尼松三联免疫抑制治疗。隐球菌性脑膜炎临床症状以发热、阵发性头痛伴呕吐为主，确诊依赖血培养和脑脊液墨汁负染色；隐球菌肺炎临床症状以发热、咳嗽咳痰、呼吸短促等为主，确诊依赖肺穿刺活检和肺泡灌洗液墨汁负染色。术后所有患者给予氟康唑进行规范性抗真菌治疗，效果欠佳，加用两性霉素 B后患者出现不同程度肾功能损害表现，停药后逐渐恢复。结论 肾移植术后伴发新型隐球菌感染多于术后中晚期该发生， 临床症状不具有特异性，针对高度怀疑隐球菌感染者必须及时予以血培养、肺穿刺活检、脑脊液等检查进行确诊。联合氟康唑及两性霉素 B规范性抗真菌治疗疗效较好。
【关键词】 肾移植；新型隐球菌；氟康唑；两性霉素 B；肾功能
肾移植是我国最早开展的器官移植手术之一，术后移植者仍具有较高的死亡风险，其中深部真菌感染是造成移植者死亡的最主要原因之一。新型隐球菌在土壤、鸽粪以及人体口腔皮肤等处中广泛存在，因为移植者免疫抑制剂的大量使用，造成其极易感染新型隐球菌，感染部位多见于肺部和中枢神经系统。本文回顾性分析昆明市第一人民医院甘美医院收治的18例肾移植术后新型隐球菌感染受者的临床特点及转归。
1 资料与方法
本文收集在我院确诊为新型隐球菌感染的18例肾移植术后受者的临床资料。收集18例肾移植术后新型隐球菌感染患者的临床资料进行回顾性分析，包括患者的临床表现、真菌学、组织病理学、免疫学（隐球菌荚膜抗原检测）、治疗经过、转归。
2 结 果
2.1 感染的部位和临床表现 18例患者中单纯隐球菌性脑膜炎3例（1/6）、隐球菌性脑膜炎合并隐球菌肺炎12例(4/6)、单纯隐球菌肺炎3例(1/6)。隐球菌性脑膜炎临床症状以发热、阵发性头痛伴呕吐为主；隐球菌肺炎临床症状以发热、咳嗽咳痰、呼吸短促等为主。
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2.2 实验室辅助检查、病理学检查、免疫学检查结果 18例隐球菌感染患者隐球菌荚膜抗原检测阳性，12例隐球菌性脑膜炎合并隐球菌肺炎受者中，9 例血培养阳性，9例脑脊液墨汁负染色见新型隐球菌（新型隐球菌计数 1~4/mm3 ），3例肺泡灌洗液墨汁负染色阳性。3例单纯隐球菌肺炎受者肺泡灌洗液墨汁负染色阳性，肺穿刺活组织检查（活检）阳性。3例单纯隐球菌性脑膜炎受者脑脊液墨汁负染色阳性。
2.3 治疗及转归 18例肾移植受者发现隐球菌病后1周停用免疫抑 制剂，2 周后 FK506 用量为原血药浓度的 1/3，3周后每次口服 MMF 0.5 g，早晚各 1 次。以后根据受者情况逐渐恢复到早晚各口服 MMF 1 g，FK506 血药浓度控制在 5~6 ng/mL。本研究中3例单纯性隐球菌肺炎受者采用氟康唑静脉滴注（0.4 g，每 日 1 次）治疗 8 周后，改用口服氟康唑（200 mg，每 日 1 次）序贯治疗 10 个月，痊愈，随访无复发。3例单纯隐球菌脑膜炎者接受两性霉素 B（0.6 mg/kg，每日 1 次）联合氟康唑（0.4g/ 次，每日1次）诱导治疗，同时针对性给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等降颅压治疗，治疗后期受者出现肾功能损伤，改用伏立康唑（0.2 g，每日2次）静脉滴注，且同时予两性霉素Ｂ（每次 0.5 mg/kg， 每周 2~3 次）鞘内注射 2 周，肾功能好转后应用氟康唑静脉滴注（0.4 g，每日 1 次）进行序贯治疗1年后痊愈。12例隐球菌性脑膜炎合并隐球菌肺炎受者均静脉滴注两性霉素 B（0.5~1.0 mg/kg，每日 1 次），均在治疗后期出现肾功能损伤，予以改用静脉滴注氟康唑 （0.4 g，每日 1 次）8 周，序贯应用氟康唑（200 mg， 每日 1 次）口服治疗后均痊愈。本研究中的18例受者， 经过系统的抗真菌治疗之后，预后情况良好。
3 讨 论
新型隐球菌是条件致病菌的一种，广泛分布于土壤、鸽粪以及人体口腔皮肤等处，其可寄生于免疫功能低下的人群，例如肾移植者。肾移植术后极易感染新型隐球菌，成年移植者发生率约52%，多发生于术后6个月之后，尤其对于术前就有潜在感染风险的患者，其在使用免疫抑制剂后感染发生较早。免疫抑制剂的使用使得肾移植者感染新型隐球菌的风险提升，该研究中移植者发病时间中位数为术后7年。新型隐球菌侵及机体所有器官，包括肺、肝脏、中枢很经系统等，主要靶器官为肺和中枢神经系统。新型隐球菌感染者临床症状不具有特异性，故而在临床诊疗过程中对于可疑患者，尤其常规抗感染治疗无效的患者，应尽快行组织病理及墨汁负染色确诊。针对高度怀疑新型隐球菌感染但无微生物学证据支持的患者，应予以经验性抗真菌治疗观察治疗效果。现阶段针对器官移植术后新型隐球菌感染仍没有同意的治疗方案，本研究中18例感染者遵循IDSA 2010 指南进行治疗，总体治疗效果良好。笔者总结本研究18例肾移植术后新型隐球菌感染者治疗体会：（1）肾移植术后新型隐球菌感染的治疗不可局限于单一的应用抗真菌药物控制感染，必须同时兼顾患者肾功能的变化，本研究病例在应用两性霉素B抗真菌治疗时出现肾功能受损表现，虽停药后肾功能逐渐恢复，但肾功能的持续恶化会导致受者死亡，必须予以持续监测；（2）症状较轻的患者以及感染部位非中枢神经系统的患者，在治疗时可首选不良反应轻微的药物氟康唑，也可达到较好的治疗效果；（3）应用两性霉素B治疗时如若出现肾功能损害，要及时停药，可更换药物为氟康唑进行治疗，预后较好。综上所述，在临床治疗过程中，要根据患者感染情况和全身情况及时调整抗真菌药物的使用，以期达到最佳的治疗效果及预后。在临床工作中新型隐球菌感染的临床表现不具有特征性，对于高度怀疑新型隐球菌感染者要及时完善相关检查，提高检出率，进而提高治愈率。只有做到早期明确诊断、多科室协作、规范足量治疗，才能提高肾移植术后新型隐球菌感染的治愈率。
论文作者:1张幸,2刘亚昕
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第16期
论文发表时间:2019/10/25
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