（四川德阳市第六人民医院外二科四川 四川 德阳 618000）
【摘要】 目的：探讨改良根治术在乳腺癌中保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）的临床效果。方法：将本院从2012年10月至2014年10月进行了乳腺癌改良根治术治疗的68例女性乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：术中保留肋间臂神经34例，切除结扎肋间臂神经34例。在保留肋间臂神经的患者中异常率为11.76%；而在切除结扎肋间臂神经的患者中异常率为76.47%。两组异常率比较差异有统计学意义(χ2=24.884；P<0.05)。结论：乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术的治疗过程中保留肋间臂神经，术后上臂内侧感觉麻木的出现率和程度都减轻，值得临床使用。
【关键词】 乳腺癌；改良根治术；肋间臂神经
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0195-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在我国乳腺癌癌症占妇女非良性肿瘤的比例为7～10%，发病率排在恶性肿瘤第一位[1]，乳腺癌患者在临床治疗和改善生活质量方面是一重要关卡。随着中国物质及精神水平的提高，患者希望把乳腺癌手术后造成的并发症影响减至最低，因此保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）的手术被广泛应用，肋间臂神经损伤临床表现为患者侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，一般恢复时间长，少部分患者症状疼痛表现更明显，为患者的术后生活质量带来严重影响。现将本院2012年10月—2014年10月进行了乳腺癌改良根治术的68例女性乳腺癌患者的临床资料进行统计分析，具体如下：
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取本院2012年10月—2014年10月收治的女性乳腺癌患者68例，该批患者都经影像学与细胞学检查及术后病理证实。具体病历：小叶原位癌2例，导管原位癌7例，浸润性小叶癌2例，浸润性导管癌52例，黏液癌5例。年龄在25～74岁之间，平均年龄为(42.5±6)岁。绝经前的患者35例，绝经后33例。按照UICC临床分期结果为：0期9例，Ⅰ期6例，Ⅱa 期24例，Ⅱb 期22例，Ⅲa 3例，Ⅲb期2例，ⅢC期2例。术中分离肋间臂神经34例，未分离及切除肋间臂神经34例。
1.2 方法
这期间的患者都进行了乳腺癌改良根治手术，手术中解剖肋间臂神经常用的有3种方式，分别如下：[2]（1）经过开始部位的方式：在第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置，对行胸小肌处切开或沿着腋淋巴结处清扫术过程中，易找到起始部位，在此向远端跟踪即可；（2）途经腋静脉下面的方式：在剥离脂肪囊过程中通常可碰触到横行的条形肋间臂神经，此过程注意选择脂肪囊薄弱位置划开，把肋间臂神经显露出来，根据肋间臂神经位置确定上臂内侧位置；（3）途经背阔肌的方式：手术过程中特别注意经过背阔肌方式很易把肋间臂神经误切除，这样的后果造成该神经保留失败。肋间臂神经走向以及大小存在变化，抓住其起点的位置在第二肋间这一特征，就很便捷的找到肋间臂神经。手术的具体步骤：先全麻患者，进而气管插管，执行乳房皮瓣切离序，此阶段一定要清扫腋窝淋巴结和脂肪。再沿着胸壁上下的全面清扫干净，接着分离肋间臂神经，再顺着此神经从内向外剥离开表面的脂肪组织，这个过程中还要顺着肋间臂神经方向游离到上臂的后部内侧，从神经组织开始进行深面清除，接下来就执行腋窝深面淋巴结清扫术处理[3]，在整个手术解剖过程中，不能大力拉扯肋间臂神经，用钳夹时注意力度，不然手术后很大可能造成神经障碍，手术过程中出现以下情况，就要放弃肋间臂神经的剥离处理[4]，如肋间臂神经与其它组织粘连、手术过程中造成的误扎、腋窝淋巴结比较大等情况时，避免对手术效果产生影响。
1.3 统计学应用
用SPSS 11.0软件对统计的数据整理与分析，采用χ2检验方法，P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.结果
我院进行保留肋间臂神经组术所用时间约90～150分钟，平均时间125.5分钟，而不保留组手术时间约85～140分钟，平均时间122.5分钟，比较两组时间不同没有统计学意义(P>0.05)，手术都能在该时间阶段内完成。保留肋间臂神经手术操作不复杂，出血量相比较也没显著增加，手术中剥离肋间臂神经组中异常率11.76%；未剥离及切除的组内异常率为76.47%。两组之间异常率存在的差异有统计学意义(χ2=24.884，P<0.05)。见表1。术后局部感觉障碍现象还是存在，其主要为疼痛、麻木、烧灼感等，感觉障碍的部位范围因个体差异不同，跟踪患者近30～36月，两组术后患者都没有呈现局部复发状况，相比较而言，保留肋间臂神经组的患者感觉障碍提前2～3周恢复，未保留肋间臂神经组部分患者则需要2～3个月症状才有所缓解，但很难达到完全的恢复。
3.讨论
乳腺癌根治术中保留ICBN的重要性已得到认可 [6]。国外开展了较多这方面的研究：应用常规乳腺癌根治术后47.5%的患者存在感觉障碍，有26.5%的患者感到疼痛，现在普遍认为这种结果是和手术过程中损伤或切除肋间臂神经有关系。从本院术后统计分析来看，使用保留肋间臂神经手术的患者中30例上臂感觉无障碍，4例出现感觉异常，但没有局部肿瘤复发情况。而分离肋间臂神经剥离的患者中8例术后上臂感觉无异常，26例出现感觉异常，所占比例较大，感觉障碍发生率高达76.47%，较国外资料报道数据偏高，而保留肋间臂神经组感觉异常者仅占11.76%，两者数据相比差异显著，直接证明了术中保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术的重大作用，给患者术后生活带来极大的鼓励，但也并不是把保留肋间臂神经作为手术唯一目标，仍需要精细的切除肿瘤，才能有效降低肿瘤的复发，从而实现全面根治的效果，因此在临床中应通过培训、实践熟练掌握肋间臂神经解剖学的特点，另因个体存在差异，使用该手术时还要根据实际情况选取病例，在充分保证手术治疗效果的条件下执行保留肋间臂神经，达到提高整体治疗结果。
4.总结
综上所述，临床中对乳腺癌患者使用乳腺癌改良根治术治疗有很好的临床效果，保留患者的肋间臂神经可以明显降低术后患者患侧上臂感觉异常并发症，达到提高临床整体治疗效果，应用该思路在不影响乳腺癌根治性切除条件下及熟练掌握肋间臂神经的解剖特征及走向的前提下，如果患者个体情况可以采用保留肋间臂神经的方案，则首先选用该方案。保留患者的肋间臂神经可明显提高其术后的生活质量及心理状态，该方案在临床应用中有重要意义。
【参考文献】
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论文作者:徐琳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
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