何洪标 吴婵娟
（广东省中山市广东医学院附属中山医院消化内科 广东 中山 528415）
【摘要】 目的：探讨提高肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric arterial embolism，SMAE)诊治水平的方法。方法：通过对本院近期对1例少见的青年肠系膜上动脉栓塞的治疗体会，结合文献，对其病因、临床表现、诊断、治疗进行分析，重点探讨其治疗方法。结果：出院时患者病情稳定，未再发腹痛，复查CTA无异常予办理出院。结论：对于青年肠系膜上动脉栓塞不易行肠切除手术的患者，余左氧氟沙星抗感染、奥美拉唑抑酸、间苯三酚解痉、禁食、补液治疗，腹痛可缓解，最好采取保守治疗。
【关键词】 青年；肠系膜上动脉栓塞；内科；保守治疗；体会
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0086-02
肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。近年来，本病发病率呈上升趋势。本文叙述青年肠系膜上动脉栓塞的临床表现和病理生理改变，并着重描述其CT表现、诊断与鉴别诊断，以期全面提高对该病的认识和诊治能力。
临床资料：本院2014年收治青年肠系膜上动脉栓塞患者1例，男性，年龄27岁，少见病例。
病例汇报：
患者主诉：腹痛、呕吐、腹泻1天。
病史：患者于1天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴恶心，呕吐非咖啡样胃内容10余次，呕吐后腹痛稍缓解，解黄色水样便4-5次，量少，无畏寒、发热、气促、胸痛、头晕等，曾在罗定市人民医院住院治疗，予“洛赛克、山莨宕碱、曲马多、胃复安、头孢西丁”等抑酸、解痉、止痛补液对症治疗，腹痛无缓解。现为继续诊治来诊，门诊拟“腹痛查因”收入院。
既往史：有先天性右肾缺如；有“胃炎病史”；无手术及输血史。否认高血压、糖尿病病史。否认药物过敏史。平素吸烟，约2-4支/天。无酗酒不良嗜好。
查体：体温 36.8℃，呼吸 20次/分，脉搏 64次/分，血压 126/86mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率 64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹肌稍紧张，剑突下压痛，无反跳痛。肠鸣音减弱。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛。双下肢无水肿。
诊治经过：
血常规：WBC 14.8×109/L；NE% 76.2%；PLT 213×109/L；
心酶：CK 5765 IU/L;CK-MB 40IU/L; LDH 299IU/L；α羟基丁酸脱氢酶(HBDH)
余DIC、DD2、肌钙蛋白、BNP、血淀粉酶、血脂肪酶、胆碱酯酶、QR-CRP未见异常。
急查床边心电图大致正常。
全腹CT：肠系膜血管可见漩涡征，肠系膜上动脉中远段密度稍增高。肝脏形态、大小正常，肝实质均匀，未见明显异常密度灶；肝内、外胆管无扩张。胆囊不大，壁薄均匀，未见阳性结石影。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾未见显示。左肾稍大，密度未见异常。膀胱充盈良好，未见异常。所扫层面未见明显肿大淋巴结，腹腔无积液。
右肾缺如
入院后余左氧氟沙星抗感染、奥美拉唑抑酸、间苯三酚解痉、禁食、补液治疗，腹痛有缓解，不能平卧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆外科会诊，暂无手术指征，建议继续我科保守治疗，进一步完善CTA检查；
血常规：WBC 10.9×109/L；NE% 76.8%；PLT 207×109/L；
心酶：CK 4722 IU/L;CK-MB 34IU/L；
DIC：PT、PT-INR未见异常。DD2 510ug/L；
肝功能：TBIL、IBIL、DBIL未见异常。AST 89IU/L；
余肌钙蛋白、肝炎系列、梅毒二项、HIV-Ab、血脂、蛋白、QR-CRP、消化道肿瘤标志物、尿常规、大便常规未见异常。
心脏彩超：1.心脏形态结构未见明显异常。2.三尖瓣关闭不全（轻度）。3.左室收缩功能正常。
胸片：心肺膈未见明显异常。
CTA：肠系膜血管可见漩涡征，肠系膜上动脉中远段密度稍增高，增强扫描，可见肠系膜上段中段（距离开口6.7cm）可见充盈缺损，累及长约2.1cm，部分肠系膜上动脉分支旋转，肠系膜上动脉远段通过侧支循环显影清晰；延迟扫描，部分肠系膜上静脉分支稍扩张。肠系膜下动脉未见异常。肝脏形态、大小正常，肝实质均匀，未见明显异常强化灶；肝内、外胆管无扩张。胆囊不大，壁薄均匀，未见阳性结石影。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾及右肾动脉未见显示。左肾稍大，密度未见异常。膀胱充盈良好，未见异常。所扫层面未见明显肿大淋巴结，腹腔无积液。
经院内大会诊，暂无肠坏死表现，腹痛较前缓解，可继续内科保守、观察治疗。予罂粟碱注射液肌注（0.03 tid），氯吡格雷 75mg qd，丹参注射液 20ml 静滴，停用左氧氟沙星，余继续予奥美拉唑抑酸、补液、营养支持治疗。
进食后再发腹痛，为脐周痛，建议转院，患者拒绝。予罂粟碱0.03 iv q1h×3，对症治疗，腹痛缓解。
急查血常规：12.4×109/L；NE% 74.6%；PLT 198×109/L；
心酶：CK 2861 IU/L；CK-MB 26 IU/L；
DIC正常。DD2 790ug/L;查大便培养、二号菌、轮状病毒未见异常。
予禁食，罂粟碱 0.03g iv q6h，增加补液，予治疗同前。
未再发腹痛，病情稳定；
血常规：6.2×109/L；NE% 63.2%；PLT 215×109/L；
DIC正常，DD2 940IU/L；
心酶：CK 1136IU/L;CK-MB 12IU/L；
余生化八项、肌钙蛋白未见异常。
阑尾B超：右下腹腔内未见明显异常包块，请结合临床。
复查CT原“考虑肠系膜上动脉栓塞伴肠扭转”患者复查，对比2014.09.29片，现片示：肠系膜血管仍可见漩涡征，肠系膜上动脉中远段增高密度影显示不清，腹部肠管未见明显扩张或积液；
腹部立位平片：左侧膈下间位结肠。
心电图：窦性心动过缓（51次/分）。
予半流质饮食，减少液体入量，余治疗不变。目前未再发腹痛，病情稳定。
复查复查CTA无异常予办理出院。
讨论：
通过对这1例青年肠系膜上动脉栓塞患者的收治，我的体会如下：肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等，患者通常伴有恶心呕吐，严重性与进食量有关。治疗时应认真诊断区别对待。我的这位患者就是上腹部持续性胀痛，伴恶心，呕吐非咖啡样胃内容。诊断确认后，我首先积极治疗控制原发病，动脉造影后，继续内科保守、观察治疗。予罂粟碱注射液肌注（0.03 tid），氯吡格雷 75mg qd，丹参注射液 20ml 静滴，停用左氧氟沙星，余继续予奥美拉唑抑酸、补液、营养支持治疗。患者暂无肠坏死表现，腹痛较前缓解，然而，进食后患者再发腹痛，为脐周痛，我继续予罂粟碱0.03 iv q1h×3，对症治疗，腹痛缓解，最后安全出院。我认为，如我收治的这位患者一类，不宜行肠切手术，应内科保守治疗，罂粟碱注射液肌注（0.03 tid）、氯吡格雷 75mg qd、丹参注射液 20ml 静滴是有很好效果的。
【参考文献】
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[2] 袁振国,周存升,徐卓东,史浩,王涛.腹腔动脉与肠系膜上动脉的螺旋CT血管造影初探[J].中华放射学杂志，1999年05期
[3] 徐青,陈文华,黄庆娟,张廉良.多排螺旋CT胰周血管成像技术的研究[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2004年02期
[4] 李选.肠系膜上动脉灌注罂粟碱为基础的介入方案治疗急性肠缺血[D].第二军医大学，2007年.
论文作者:何洪标,吴婵娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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