浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310009
摘要：回顾2016年3月我科（麻醉复苏室）收治的一例多发伤患者，在全麻下行右股骨中下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折切复内固定+取髂骨植骨术，手术后在超声引导下行股神经阻滞后出现局麻药中毒。通过严密的病情观察，积极的药物治疗，强大的团队化管理，及时的心理支持，成功抢救病人，再经过严密的交接班，整体及持续的护理照护，使患者好转，康复出院。结论及时的抢救治疗与科学合理的临床照护，对预防及抢救局麻药中毒是很重要的，有助于提高病人的救治率。
关键词：股神经阻滞；局麻药中毒；急救；护理
局部麻醉药（简称局麻药）分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。本案例中使用的盐酸罗哌卡因注射液是一种长效酰胺类局麻药。适用于各种局部组织麻醉，其作用持续时间长，且具有麻醉和止痛作用，是比较理想的局麻药之一，也是目前临床上常用局麻药之一。局麻药作为局部麻醉神经阻滞、椎管内麻醉和静脉麻醉，其中毒原因各不相同，但中毒症状、体征和处理基本相似。引起局麻药中毒的原因为血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，多由于一次用量超过限量、药物误注入血管、注射部位对局麻药的吸收过快、个体差异、患者全身营养调节差致对局麻药的耐受力下降[1]。局麻药中毒是临床麻醉中常见的一种并发症，严重能危及患者生命，一旦发生，积极、正确处理，细心护理是保证病人生命安全至关重要一环，也可以不留任何并发症[2]。股神经阻滞止痛技术是将局部麻醉药物通过连接于体外的股神经管注入股神经鞘内的方法，阻断疼痛刺激向感觉神经传导，继而达到止痛的目的。
1.病例分析
患者，男性，20岁，体重70KG。入院诊断：多发伤，左右股骨颈骨折，右股骨下段粉碎性开放性骨折，右髌骨粉碎性骨折。在全麻下行右股骨中下段粉碎性骨折右髌骨粉碎性骨折切复内固定+取髂骨植骨术，术前血常规：Hb109g/L，其余检查基本正常。手术时间3.5小时，静脉液体总入量2800ml，其中晶体1500ml，胶体1000ml，红细胞300ml，出血量约800ml。术中心率增快至110-135次/分，加快输液，查血气示Hb76g/L，Hct25%。术后入复苏室时，血压99/60mmHg，心率 132次/分，体温35.4℃，复查血气示Hb70g/L，Hct23%，Lac6.5mmol/L。患者苏醒后拔除经口气管插管，血压维持在88/54—100/60mmHg，心率逐渐增快至140—150次/分，中心静脉压6-7cmH2O，输红细胞500ml。因患者诉患侧肢体疼痛，故麻醉师在超声引导下行单次股神经阻滞。反复回抽无血注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液15ml。一分钟后患者呼之不应，双眼凝视，四肢抽搐。考虑局麻药中毒，立即停用局麻药，予加压面罩给氧，呼吸机辅助通气，力月西3mg 静推，20%脂肪乳剂250ml静滴。两分钟后患者呼之不应，四肢抽搐停止，自主呼吸恢复，三凹征明显，置入口咽通气管，通气改善不明显。遵医嘱丙泊酚50mg 静推，可视喉镜下经口气管插管，机械通气。间断多次给予去氧肾上腺素100ug静推，维持血压在100/60mmHg左右，心率波动在130次/分左右。床边心脏超声示心脏充盈度尚可。复苏室总入量2300ml，尿量500ml，引流液200ml。两小时后带口插管机械通气下送ICU。术后第二天随访患者清醒已拔管，无明显不适。
2.护理
2.1 严密观察病情
2.1.1 床边专人陪护，严密监测病人病情。特别注意患者的意识、呼吸、心率的变化，积极配合医生进行抢救。
2.1.2 患者呼之不应，双眼凝视，四肢抽搐，医生立即加压面罩给氧，呼吸机辅助通气，力月西3mg 静推，20%脂肪乳剂250ml静滴，同时通知主刀主麻医师。两分钟后患者呼之不应，四肢抽搐停止，自主呼吸恢复，三凹征明显，置入口咽通气管，通气改善不明显。遵医嘱丙泊酚50mg 静推，可视喉镜下经口气管插管，机械通气。间断多次给予去氧肾上腺素100ug 静推，维持血压在100/60mmHg左右，心率波动在130次/分左右。护士要有比较扎实的专业知识，能快速反应。该患者出现中枢神经毒性时给予积极处理，施行了有效的呼吸管理，防止心脏毒性的发生。因为当出现惊厥后氧耗量增大，加上通气量的减少，可迅速出现低氧血症、高碳酸血症及酸血症，这些因素都可加重心脏毒性[3]。
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2.1.3 加快静脉补液速度，以维持有效循环血容量，加速局麻药的代谢排出。
2.1.4 立即床边血气分析，动态监测血氧分压、血二氧化碳分压、酸碱度及血钙、钾、钠等。
2.1.5 留置导尿，注意观察患者尿量的颜色及量，记录进出量。
2.1.6 给予患者输血输白蛋白治疗以改善低蛋白血症，增强抵抗力。
2.1.7加强股神经阻滞穿刺点的观察，检查有无渗液、肿胀、渗血。
2.2 低温护理
2.2.1调节适宜的温度，室温控制在22-24℃。
2.2.2加盖棉被，使用暖风机加温。
2.2.3输入加温的液体，血液制品使用输血加温仪输注。
2.2.4 每15-30分钟动态监测体温，体温从35.4℃逐渐升至36.8℃
2.3疼痛护理
2.3.1患者因多发伤，下肢骨骨折手术后疼痛明显。在疼痛明显进行股神经阻滞时即出现了局麻药中毒，存在着镇痛不足的情况。可以给予多模式镇痛，以达到理想的镇痛效果。
2.3.2在给予多模式镇痛的情况下，要注意观察药物的不良反应及镇痛效果。
2.4 心理护理
2.4.1患者病情突然变化，表现恐惧。予专人护理，以高度的同情心主动关心病人，掌握病人心理状态，消除病人的恐惧心理。
2.4.2 保持病室安静，床帘分隔，避免不良刺激。
2.4.3 给予舒适的体位（床头抬高30度），利于呼吸，防治呼吸机相关性肺炎。
2.4.4 在抢救过程中，不可惊慌失措，要沉着、冷静，动作敏捷，操作娴熟、准确无误。
2.4.5 专业化的医护团队：在这种情况下，以麻醉主任医师为主导，麻醉医师与复苏室护士共同协作抢救，相互支持，有条不紊的操作流程，都将是使病人产生安全感。
2.5 严格地交接班
2.5.1 由于患者术后出现局麻药中毒，病情稳定后送回ICU，应详细与护士交接。
2.5.2 患者清醒拔管后应告知患者，在使用盐酸罗哌卡因注射液进行股神经阻滞时，出现了该药物的中毒反应，表现为意识丧失，四肢抽搐，血压降低等，以避免下次再次发生。
3.讨论
随着超声引导下神经阻滞的广泛推广，局麻药物中毒的事件偶有发生[4]。超声引导下单次股神经阻滞中局麻药中毒究其原因主要有以下几点：（1）药物直接入血；（2）患者耐受性差；（3）麻药浓度过高，用量过多，超过了机体代谢速率。该患者由于创伤、手术等因素的影响，首先考虑其是耐受性差。在注射麻醉药过程中护士要细心观察，仔细询问患者有无胸闷、头晕、眼花、耳鸣、舌麻等不适感。一旦发生毒麻药中毒，应与麻醉医生密切配合，及时有效地进行抢救。在护理过程中，经过严密的观察，团队化的医护合作，促使医生预防为主，早发现、早确诊、早治疗。通过与个案保持良好的护患关系，不断的给予支持和心理沟通，有效合理的给予紧急处置，防止并发症的发生，是救治局麻药中毒成功的关键。
参考文献：
[1]郑贵亮，范金花，蒙玉柳 .脂肪乳剂和咪达唑仑联合应用治疗局麻药中毒四例. 临床麻醉学杂志，2012，28（1）：101-102.
[2]张彩霞，张发瑜 .臂丛神经阻滞局麻药中毒的抢救与护理体会.按摩与康复医学（下旬刊），2012，3（4）：148-148.
[3]郑方 .局麻药中毒 .中华麻醉学杂志，2001，21（6）：380-382.
[4]李文红，黄毅然，陈睿等 . 手术室局麻药中毒的风险管理及护理 [J].国际护理学杂志，2013，32（1）：201～203
论文作者:王小梅,陈姝怡
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
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