（青海大学附属医院 青海西宁 810000）
【中图分类号】R644 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）30-0050-02
我院地处2261米高海拔地区，于2015年6月收治1例烧伤面积50%TBSA合并吸入性损伤以及基础病多且复杂年龄达80岁的老年患者，现报道如下。
患者女，80岁，藏族，青海果洛人。于2015年6月1日在家做饭时不慎将汽油当作清油倒入锅中，被汽油火焰烧伤面颈部、躯干、四肢及会阴，家属将其救起，脱去全身衣物，随即到当地医院就诊，给予烧伤创面简单包扎（未予输液），后乘救护车长途转运20小时余至我院。来院时在院外度过23小时，体温：36.2℃，脉搏：130次/分，呼吸：30次/分，血氧饱和度：89%（由于四肢均有创面，血压未测）；口渴明显、声嘶、气短、无尿、伤后未进食。查体：神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，面颈部、躯干、四肢、会阴均烧伤，烧伤创面深，污染重，四肢及躯干呈皮革样改变。口鼻周有不同程度烧伤，鼻毛烧焦，口腔咳黑色炭末样痰，两肺可闻及痰鸣音，四肢冰冷，呼吸急促。入院诊断：（1）热烧伤50%（深Ⅱ度30%，Ⅲ度20%）特殊部位：面部、双手及会阴；（2）吸入性损伤（中度）；（3）烧伤休克；（4）急性肾功能不全。入院立即开展积极抢救，建立双静脉通路，留置导尿，积极抗休克治疗，输注晶体胶体及水分，面罩吸氧，密切监测心电及血氧饱和度，碱化尿液，纠正酸中毒，保护心肾功能，预防应激性溃疡等治疗。
患者病情基本平稳后，于第二日给予睡悬浮床治疗，烧伤创面面部采取纳米银贴配合银离子抗菌凝胶半暴露治疗，其他烧伤创面则暴露治疗 ，每日给予创面喷涂医用生物胶体分散液抗菌。治疗期间患者先后更换磺苄西林钠4g tid，头孢他啶2g tid，比阿培南0.3g bid，左氧氟沙星0.2g bid，头孢甲肟2g bid抗感染治疗，并联合血必净80ml每天清除毒素。由于患者自身机体抵抗力差，加之大剂量高档广谱抗生素的使用，为防止真菌感染给予口服氟康唑胶囊预防。同时口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调整肠道菌群，以防菌群失调移位带来的肠源性感染。在营养方面，给予能量合剂，脂溶性维生素，复方氨基酸，中长链脂肪乳，血浆及人血白蛋白等静脉营养并配合肠内营养补充能量，满足机体高代谢需求，并积极维持水电解质酸碱平衡，保持机体内环境稳定。患者住院期间查胸片示：双下肺炎症，慢支，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，主动脉粥样硬化。心电图示：心律失常，快速房颤。糖化血红蛋白：6.3mmol/L，考虑糖尿病。为防止诱发和加重原有疾病，给予积极预防干预治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（1）持续雾化吸入盐酸氨溴索化痰，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，鼓励病人咳嗽排痰；（2）单硝酸异山梨酯减轻心脏负荷，西地兰0.2mg控制心室率；（3）微量泵入胰岛素降糖治疗。由于患者自身基础病多而复杂，加之高龄，全身各脏器功能衰退老化，抵抗力差，早期未予切削痂植皮，而是采取保守治疗，积极行悬浮床保痂，烧伤换药，预防溶痂毒素吸收抗感染等综合治疗，待溶痂后形成新鲜肉芽创面后采取分次植皮手术，于伤后67天，80天行双大腿内侧及左上肢肉芽创面自体皮移植术，供皮区为双小腿及双大腿外侧，2次植皮面积共约25%。在肉芽创面裸露和植皮期间创面感染铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，给予创面连续湿敷疗法去除坏死组织及清除细菌，外用针对铜绿敏感的银离子胶剂及局部涂抹针对金黄色葡萄球菌敏感的百多邦，结合药敏试验采用敏感的抗生素治疗，经积极综合治疗和创面处理，伤后100余天创面基本封闭，患者康复出院。
讨论：老年大面积烧伤是指年龄在65岁以上（包括65岁）的，因物理原因或化学原因产生的热力造成其机体全身症状的伤害，烧伤总面积超过50%或至少20%为Ⅲ度烧伤，其烧伤部位主要为四肢、躯干、颈部、面部、头部等部位[1]。由于老年人皮肤萎缩，皮下脂肪少，免疫功能低，多系统功能衰退，器官功能储备降低，本身又存在与年龄相关性的基础疾病较多，对烧（创）伤应激能力差，伤后并发症，创面愈合缓慢，极易发生感染，病死率高。再加上我院地处海拔2500米的青藏高原，具有干燥、寒冷、低气压、低氧分压、辐射强等高原气候特点，给予老年烧伤治疗带来一定难度。特别是高原缺氧，对提高老年烧伤病人的存活，增加了难度。本例患者80岁，长期生活在海拔在3500米氧气稀薄的果洛高原环境中，合并肺部感染、慢支、肺气肿、肺心病、糖尿病及冠心病等基础疾病，烧伤面积50%，Ⅲ度面积达30%，伴吸入性损伤，来院时间晚，早期未予及时补液抗休克治疗，这些因素无疑加重该患者的救治难度。下面就治疗期间的几点体会简单说明：（1）液体复苏：由于多数高原地区老年患者伤前均有不同程度的心肺疾患（有研究显示高原地区老年人患心肺疾病比平原地区高数十倍），在烧伤后极易出现肺水肿、心衰等疾病。因此，老年大面积烧伤患者补充体液时要密切监测血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等指标，适时调整补液量及补液速度。并在补液中密切注意心肺功能的变化。（2）创面处理：浅度烧伤以包扎为宜，需暴露者，要注意保暖。深度烧伤创面一般宜暴露疗法，外用有效抗菌药物。由于老年愈合能力差，保痂治疗，需要漫长时间，不但使创面加深，而且易发生严重并发症，疗效更不理想。因此在无手术禁忌的情况下，切削痂手术仍不失为一个值得研究加以改进的办法。应积极争取手术。分次分批植皮，积极覆盖创面，是治疗成功的重要手段。但需注意麻醉不宜深，一次切痂面积不宜大，以5%～10%为宜，手术操作要迅速、细致，注意止血，手术时间以1～1.5小时为宜，不可过长[2]。切削痂后的创面应用自体皮或异体皮严密覆盖，术后加强护理。（3）加强营养：老年人烧伤前大多伴有不同程度的营养不足，烧伤后长期处于高代谢和负氮平衡。老年人伤后食欲缺乏，胃肠功能差，很难依靠进食来维持营养，从而使机体抵抗力降低，成为老年烧伤发生并发症重要原因。所以加强营养也成为其治疗的关键措施。伤后经肠道补充要素饮食是目前补充营养最安全的有效的办法，在患者胃肠功能能够耐受的情况下，及早地让其食用易于消化的流质食物有助于肠道功能的恢复和防止发生肠源性感染。并于此同时配合静脉注射氨基酸和血浆白蛋白来提高患者的免疫力。（4）抗感染治疗：老年人免疫功能明显降低，抗感染能力差，烧伤后容易发生全身性感染，并加重休克和导致MODS。所以感染是老年烧伤患者死亡率高的重要原因，在临床表现方面不典型，体征不明显，体温不高，血象正常，常表现为嗜睡甚至昏迷。不容易被人重视。所以在老年烧伤患者治疗中更应注意感染发生的可能性，不能应临床表现不典型而排除严重感染的发生，贻误抢救时机。4、悬浮床是一个容器内装满微小矽沙的空气流动机器，悬浮状态时经空气压缩机过滤的空气使矽沙变为流体，这种由于矽沙移动而形成的浮力将患者托起，实现悬浮功能，从而使患者单体表面积接受压力适宜，并且还能调节床温，早期对大面积烧伤患者能起到很好的保痂效果，缓解疼痛，减轻创面受压，尤其适用于不能行早期切痂手术的患者。此外悬浮床还可以明显减轻医护工作量，减轻创面渗出，减少换药次数，提高患者舒适度，创面愈合较快，愈合率也较高等优点，目前已大面积烧伤患者临床治疗中不可获缺的帮手。但需注意的是针对大面积烧伤在使用悬浮床时，需注意患者每天水、电解质酸碱平衡，给予合适的补液量。
【参考文献】
[1]黄书润,王浩,刘江涛,等.悬浮床在治疗成批烧伤复合伤中的应用[J].中华损伤与修复杂志（电子版）,2013,8（3）:275-276.
[2]夏照帆.烧伤外科学高级教程[M].北京:人民军医出版社，2014:211-222.
论文作者:张鑫,李毅
论文发表刊物:《心理医生》2016年30期
论文发表时间:2017/1/11
标签：烧伤论文; 创面论文; 患者论文; 老年论文; 大面积论文; 功能论文; 高原论文; 《心理医生》2016年30期论文;