新型农村合作医疗服务外包的实践分析——基于福建省晋江市的调查，本文主要内容关键词为：晋江市论文,福建省论文,外包论文,医疗服务论文,新型农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 新型农村合作医疗运行中遇到的两个问题
新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持，农村居民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。[1]新型农村合作医疗已基本覆盖我国农村地区，截至2010年底，全国参加新型农村合作医疗的人数达8.35亿，参合率达到95％，医疗费用报销的最高限额达到当地农民人均纯收入的6倍。[2]作为一项基本医疗保障制度，新型农村合作医疗为建立和谐社会，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的现象起到了重要作用。然而，新型农村合作医疗在运行中遇到了以下两个问题。
1.1 难以有效核查异地就诊病例
我国农村外出务工劳动力数量众多，2010年全国农民工总数达2.42亿人，其中外出就业1.53亿人。[3]外出务工的农民工为我国改革开放和社会主义现代化建设做出重大贡献的同时，也产生了相当数量的医疗需求。随着参合农民健康意识的增强和疑难病症的增加，越来越多的农村患者流向县外医疗机构就医。如安徽省肥东县，2010年度有39％的新型农村合作医疗参保病人在县外医疗机构住院治疗，花费约61％的医保基金。[4]如何有效且低成本的核查异地就诊病例的真实性，避免医保基金被套取和欺骗现象的发生，是新型农村合作医疗亟待解决的重要问题。
1.2 难以解决经办人员的编制
新型农村合作医疗需要稳定的经办人员队伍，在我国目前行政事业单位人员严重超编的情况下，很难切实解决经办合作医疗事业所需要的人员编制问题。大多数地区采取以下两种方式解决新型农村合作医疗经办人员不足的问题：一是招聘临时人员，没有事业编制；二是由乡镇卫生院的医生负责新型农村合作医疗的补偿等事宜，增加任务但是不增加工作人员。这两种用人方式，无法打造专业的合作医疗经办队伍，不利于新型农村合作医疗制度的持续健康发展。
2 福建省晋江市新型农村合作医疗经办模式的创新
2.1 晋江市新型农村合作医疗的基本情况
2010年，晋江市新型农村合作医疗的参合率为98.18％，人均筹资180元，其中个人筹资30元。该市采取补偿大病和特殊病门诊的方式，将定点医疗机构扩大为全国所有的公立医院。晋江市2010年度新型农村合作医疗的基金使用率是92.85％，受益面达26％，实际住院补偿率是33.87％。
2.1.1 将城镇户籍人口纳入保障范围
晋江市新型农村合作医疗积极拓展参合对象，纳入了数量庞大的城镇户籍人口。2010年，全市新型农村合作医疗的参合人数达956426人，其中，城镇户籍人口200019人，占参合人数的21％。晋江市新型农村合作医疗将数量庞大的城镇户籍人口纳入保障范围，一方面使这些城镇居民病有所医，为社会的和谐稳定发展创造了条件；另一方面，则扩大了新型农村合作医疗保险的人口基数，增强了医保基金的抗风险能力。晋江市新型农村合作医疗已经开始向城镇居民提供医疗保障，为该市城乡经济社会一体化的发展奠定了坚实的基础。
2.1.2 采取有效措施控制医疗费用增长
晋江市于2010年1月实施单病种住院费用的改革，将15个单病种纳入首批实施范围，控制住院费用的不合理增长。该市不仅规定了每个单病种的最高医疗费用限额，而且规定了患者的最高自负金额，保障了参合城乡居民的权益。单病种付费改革实施一年来，效果比较明显。2010年，晋江市人均住院费用为5831.27元，比2009年增长14.96％；15个限额管理的单病种人均住院费用二级定点医院为3150.72元，较2009年增长2.02％，一级定点医院为960.40元，较2009年增长7.78％，单病种的人均住院费用增幅远低于全市平均医疗费用增幅（表1）。
2.1.3 加强特定人群的补偿
晋江市充分考虑特定参合人群的权益，解决其实际困难。低保对象、医疗救助对象和农村计生纯女户（统称为低保对象，下同），其参合费用由市财政支付，补偿比例在全市统一补偿标准的基础上再提高20％。该市加强对女性生育的住院补偿，2006—2010年，晋江市每年用于女性生育补助的基金支出均占总补偿基金支出的6％左右。该市低保对象和女性生育的住院补偿率都高于一般住院的补偿率，2010年度，低保对象的住院补偿率高达53.25％，女性生育的住院补偿率为37.15％，均高于一般住院的补偿率（30.21％）。
2.2 “服务外包”的创新模式和严格的稽查制度
2.2.1 实行政府购买服务
晋江市没有采取政府部门直接经办新型农村合作医疗，而是实行由政府部门购买服务的方式将新型农村合作医疗进行外包。在新型农村合作医疗的筹备阶段，晋江市卫生局向全市的金融和保险机构提出新型农村合作医疗服务外包的两个条件：第一，无偿提供开展新型农村合作医疗的办公场所；第二，无偿提供新型农村合作医疗的经办服务工作。经过招标和协商，最终由中国农业银行晋江市支行提供1000余平方米的办公场所；中国太平洋人寿保险股份有限公司晋江支公司提供新型农村合作医疗的补偿等服务工作，且不得将新农合业务与公司业务进行捆绑。作为回报，新型农村合作医疗基金将开立财政专户存放于中国农业银行晋江市支行；在每个结报窗口树立“中国太平洋人寿保险股份有限公司”的形象宣传栏，扩大该公司在晋江市的影响力。
2.2.2 实行“筹、监、办”相分离的运行模式
该市新型农村合作医疗工作遵循“政府领导、统一筹集、监管分离、专款专用、定额补偿、收支平衡”的原则，实行“筹、监、办”相分离的运行模式。筹资等统筹协调工作由政府部门负责（市镇两级分别成立新型农村合作医疗领导机构）；监督管理工作主要由新型农村合作医疗管理中心负责（设置于卫生局）；补偿等业务经办工作委托给中国太平洋人寿保险股份有限公司晋江支公司。新型农村合作医疗基金由政府掌控，专款专户、封闭运行，保证了医保基金的安全。新型农村合作医疗的运行经费由市财政预算专项核拨，不占用医保基金，年度结余的医保基金将结转下年度使用，超额的医疗费用晋江市财政不予补偿，太平洋保险晋江市公司不得从新型农村合作医疗谋求利润。晋江市新型农村合作医疗的运行模式如图1所示。
图1 晋江市新型农村合作医疗运行模式
太平洋保险晋江公司成立专门机构，打造专业队伍做好新型农村合作医疗的服务工作。该公司招聘员工59人，其中财会专业5人、计算机专业4人，其余50人则为医药卫生护理相关专业人员。平均年龄24周岁，大专以上学历占71％。公司在晋江市内26家定点医院设有新农合补偿费用的服务窗口，并长期派驻专管员。派驻到定点医院的专管员，一方面负责医疗事务的初级协调和直接面对所有参合人的结报服务工作；另一方面，监督医院的医疗服务规范情况。当发现医院的不规范医疗行为时，专管员负责向保险公司提出，保险公司将情况反馈给卫生局，由卫生局责令医院进行整改，而保险公司则通过轮调的方式另外选派专管员到该医院。这种监管方式避免了管理者和被监督者的正面冲突，有效的规范了医疗服务行为。
2.2.3 充分利用全国性互助稽查网络
晋江市作为经济较发达的地区，外出从事经商和务工活动的本地户籍人员较多。对于外地发生的病例进行审核，这是困扰新型农村合作医疗的难题。太平洋保险公司的业务网络遍布全国各地，太平洋保险公司晋江市公司充分利用母公司的全国性互助稽查网络，对异地就医的疑难、大额案件进行调查、审核。这一举措极大的降低了审查异地就诊病例的成本，解决了由卫生部门经办新型农村合作医疗难以审核异地就诊病例的难题，保障了新型农村合作医疗基金的安全。
太平洋保险公司晋江市公司利用全国性互助稽查网络进行异地就诊病例的审核，除了福建省内泉州市外（晋江市隶属于泉州市）的329例病例外，还有分布在全国20个省市自治区的123例病例。利用全国性互助稽查网络进行异地病例审查，极大的节省了审查费用，提高了新农合基金的运行效率。例如中国太平洋人寿保险股份有限公司晋江支公司于2009年度委托北京市公司协查在北京某医院发生的一个病例，经过两次协查，结果表明这是一起虚报就诊费用近50万元的案例。如表2所示，该案例的异地协查费用的实际支出为337元；而如果没有通过该公司的全国性互助稽查网络进行异地协查，由晋江市新型农村合作医疗经办机构自行前往北京进行调查，仅按1名工作人员进行核算，则包括交通和住宿费等支出为3404元。该案例异地协查审核的开支仅是直接审查费用的1/10。
2.2.4 建立外伤和疑难案件调查制度
太平洋保险公司晋江公司为该市的新型农村合作医疗建立了外伤、疑难案件逐一立案、调查制度。经调查核实可以结报的给予补偿，不可结报的及时向参合人说明情况。2006—2010年，累计立案登记案件为18054件，调查稽查16889件，核查出了政策规定的不可结报案件为5268件，折算对应的补偿基金共计1125万元。晋江市从2006年实施新型农村合作医疗以来，查勘不可补偿案件的金额占总补偿基金的比例为3.15％，查勘不可补偿案件数量占总补偿人次的比例为2.24％。如图2所示，经过立案核查出的不予补偿的案件中，除属于第三者责任而不应该由新型农村合作医疗基金进行补偿之外，还有交通肇事、酗酒及自伤、打架斗殴和虚假案情等病例。稽查工作的有效开展，不仅遏制了新型农村合作医疗基金被骗取、套取行为的发生，而且在一定程度上增强了城乡居民的遵纪守法意识。
图2 经过审核不予补偿病例的类别及数量（件）
3 结论
晋江市政府通过服务外包的方式实施新型农村合作医疗，在保障医保基金安全的前提下，减少了政府支出，提高了监管效率，有利于新型农村合作医疗的持续健康发展。
第一，政府实现了职能转变，从新型农村合作医疗的结报补偿等日常性事务中解脱出来，将更多精力专注于宏观层面的规划指导和监督管理工作。
第二，提高了对医疗服务供需双方的监管效能，保险公司利用自身的全国性互助稽查网络对异地就医的疑难和大额病例进行核查，建立外伤及疑难案件逐一立案和调查制度，并且派驻专管员到定点医疗机构，将医疗保险管理的事前、事中和事后的动态监控和过程监管引入到新农合工作中，提高了管理效率和质量。
第三，新型农村合作医疗服务外包节省了社会成本。2010年，晋江市新型农村合作医疗人均托管运行费用为2.5元，占人均筹资180元的1.39％，如果将托管的相关工作交由卫生部门承担，人力资源及管理运行费用将增加50％以上。而且，中国太平洋人寿保险股份有限公司晋江支公司组建了一支精干高效的合作医疗经办队伍，避免了由政府部门经办新型农村合作医疗业务时难以解决的人员编制问题。
4 建议
晋江市新型农村合作医疗服务外包实施五年来，虽然取得了一定的成效，实现了参合城乡居民、政府和保险公司三方满意，但是，为了新型农村合作医疗制度的持续稳定健康发展，仍然有如下问题需要进一步完善。
第一，应该尽快建立有效的激励约束机制，促进商业保险机构保持经办队伍稳定。激励保险公司不断提升服务能力，加强对医疗机构提供医疗服务行为和参合城乡居民诊疗病例的监管，维护新型农村合作医疗基金安全，提高基金的使用效率。
第二，应该尽快建立严格规范的市场准入和退出机制，促进商业保险公司竞争。使得商业保险公司参与新型农村合作医疗经办业务的机会均等，优胜劣汰，提升整体服务水平。
第三，要积极探索开发新业务，进一步提高保障水平。新型农村合作医疗制度的市场定位是为城乡居民提供基本的医疗保障项目，保险公司应该充分利用经验数据资源，积极开发与新型农村合作医疗基本保障项目相衔接的医疗保险业务，提高参合群众的医疗保障水平。