贵州省紫云县人民医院 550800
【摘要】：目的：探讨重组人脑利钠肽(rh-BNP)对于急性心肌梗死(AMI)后心力衰竭老年患者炎症因子及心功能的影响。方法：将2011年12月至2015年8月于我院确诊为AMI后心力衰竭的81例患者纳入研究并随机分组，对照组40例患者依据指南采取纠正心衰、吸氧、扩血管、利尿、抗凝等常规治疗，治疗组41例则采用rh-BNP静脉注射。比较两组治疗前及治疗3天后血浆肿瘤坏死因子（TNF-a）、超敏C反应蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）等炎症指标及脑钠肽(BNP)等心衰指标改善情况；比较两组患者治疗前及治疗1个月后左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左室射血分数（LVEF）等心功能指标改善情况；对患者进行随访，观察患者治疗6个月及1年后心源性死亡及心血管不良事件的发生情况。结果：治疗后，患者Hs-CRP、IL-6、TNF-a、LVEDV、LVESV及BNP水平均降低，LVEF则显著升高，但治疗组改善均更显著，P<0.05；治疗6个月时治疗组心血管不良事件发生率更低，治疗1年后患者死亡率则更低，差异显著，P<0.05。结论：rh-BNP对于AMI后心力衰竭老年患者疗效显著，可更好地抑制炎症反应，促进心功能恢复，值得推广。
Effect of inflammatory cytokines and Cardiac function for Heart failure after acute myocardial infarction by recombinant human brain natriuretic peptide
[Abstract]:Objective:To observe effect of inflammatory cytokines and Cardiac function for Heart failure after acute myocardial infarction(AMI) by rh-BNP.Methods:81 patients were randomized into the research..The control group(40) took conventional treatment,the other group combined rh-BNP.Compared the improvement of plasma tumor necrosis factor(TNF-a),hypersensitive c-reactive protein(Hs-CRP),interleukin-6(IL-6) and heart failure indexes such as brain natriuretic peptide(BNP).left ventricular end systolic volume (LVESV),left ventricular end-diastolic vo lume(LVEDV).Combined left ventricular ejection fraction(LVEF).6 months and 1 years later,cardiac death and the occurrence of cardiovascular adverse events wewe combined.Results:After treatment,Hs CRP, IL 6 and TNF-a, LVEDV, LVESV and BNP levels are reduced, LVEF was significantly elevated,but improve the treatment group were more significant, P<0.05; Six months,incidence of cardiovascular adverse events of the treatment group was lower,1 year after treatment, the mortality rate is lower, significant difference, P<0.05).Conclusion: Curative effect of Rh - BNP was distinct,could better inhibit inflammation,promoted the heart function recovery,which was worth promoting.
【keywords】:recombinant human brain natriuretic peptide;Heart failure after acute myocardial infarction;cytokines ;Cardiac function;effect
【关键词】：重组人脑利钠肽；急性心肌梗死后心力衰竭；炎症因子；心功能；影响
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0256-02
AMI是指由于冠状动脉粥样硬化、栓塞、痉挛、炎症等因素长期作用下导致冠状动脉严重狭窄，心肌供血不足的情况下，机体受情绪、寒冷等因素作用引起的持久胸骨后剧烈疼痛为主要表现的疾病。心力衰竭是AMI的常见并发症，目前主张以纠正心衰、扩血管、利尿、抗凝、吸氧等常规治疗手段，临床疗效不理想[1]。近年来，交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统与本病的关系引起了学术界的关注[2]。我们联合rh-BNP治疗效果显著，在此汇报成果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2011年12月至2015年8月于我院确诊为AMI后心力衰竭的81例患者纳入研究，AMI后心力衰竭疾病诊断标准及方案的制定参照《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南》[3]及美国心力衰竭指南(ACC/AHA,2005版)[4]。诊断标准：心电图显示至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或两个相邻肢体导联ST段抬高≥0.1mV；缺血性胸痛≥30min，经硝酸甘油含服无效；心功能Killip分级Ⅱ～Ⅲ级。纳入标准：①符合AMI后心力衰竭的诊断标准，并已知情同意者；②所有患者均经我院医学伦理会审核通过；③年龄60岁以上者；④2周内未出现出血性脑卒中或6个月内不存在出血性疾病者。排除标准:①不符急性心肌梗死诊断标准者；②年龄不符者；③严重精神病不配合者；④受试药物过敏者；⑤肝肾功能及凝血功能障碍者；6凝血功能严重障碍者；7未遵医嘱退出研究者。依据随机数据表法对患者进行分组，其中对照组40例，治疗组41例。两组患者年龄、性别、病程、基础病及不良嗜好等一般资料及均有可比性，P>0.05。详见表1及表2。
1.2治疗方法
对照组：患者均依据《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南》制定基础治疗方案：保守治疗：对于发病至接受治疗的时间超过6h者与家属沟通后实施绝对卧床休息、低流量吸氧、心电监护检测血压、呼吸、心率等生命体征情况等基础治疗，并予阿司匹林（双鹤药业，国药准字H14021256）口服300mg，1次/日，连服3天后改为100mg，1次/日；卡托普利(江苏苏南药业，国药准字H31022986)25mg，1次/d。溶栓治疗：适用于发病至接受治疗的时间小于6h者，先以肝素钠注射液（上海生化制药，国药准字H31022051）5000IU皮下注射，尿激酶(丽珠制药，国药准字H44020647）150万U于30~90min内静脉滴注完，使用一次。同时，结合美国心力衰竭指南(ACC/AHA,2005版)联合纠正心衰及利尿治疗，连用3d。治疗组：联合rh-BNP(诺迪康制药，国药准字S20050033)，剂量1.5μg/kg，依据血流动力学参数对剂量进行调整，0.0075～0.02μg/kg/min进行静脉滴注，以维持机体循环血容量为基础，持续治疗3d。
1.3观察指标
安全性指标：监测治疗前及治疗后第1个月时患者肝肾功能、血常规、心电图等常规安全性检查，如发现异常者根据情况采取继续观察、药物干预或中止研究等处理方案。
疗效性指标：（1）比较两组治疗前及治疗3d后TNF-a、Hs-CRP、IL-6等炎症指标及BNP等心衰指标的改善情况。其中Hs-CRP、IL-6、TNF-a检测用ELISA方法，试剂盒由南京建成生物研究所提供。BNP采用免疫荧光法，试剂盒由伊利康公司生产。（2）比较两组患者治疗前及治疗1个月后LVESV、LVEDV、LVEF等心功能指标改善情况，采用我院飞利浦彩色多普勒心脏彩超检测。（3）对患者进行随访，观察患者治疗6个月及1年后心源性死亡及心血管不良事件的发生情况。
1.4统计方法
SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料数值以表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。等级资料采用Ridit 检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2结果
2.1炎症指标
两组患者治疗前炎症指标具可比性，P>0.05；治疗后，患者TNF-a、Hs-CRP、IL-6水平降低，但治疗组改善更显著，P<0.05。详见表3。
3讨论
大多AMI是由冠状动脉血栓堵塞所致，发病初期心肌坏死范围并未固定，及时有效的血管再通可最大程度挽救心肌，从而改善预后。但是，即使给予积极有效的治疗，仍有不少患者可出现心力衰竭等并发症，增大了治疗的难度。资料表明，AMI后心力衰竭的发生率可高达20%～48%，已成为导致患者死亡的主要原因之一[5]。本病的病机尚不明确，大多专家认为是由心肌受损、负荷过度引起的，伴有神经内分泌异常激活、血流动力学异常及心脏结构改变等变化的复杂过程[6-7]。药物治疗方面，指南主张的ACEI、利尿剂、抗醛固酮药物、强心和扩血管药物联合应用的治疗方案是临床治疗的首选，疗效显著已得到国内外多项研究证实，因此定位对照组治疗方案[8-9]。近年来，本病的治疗水平取得了明显提高，而依据神经体液反应机制而发展出来的治疗手段已成为临床治疗的最重要进展。
AMI发生后，由于心室梗死后扩张和心脏容量负荷增加，心室顺应性快速降低，心室受牵张力明显提高，加之心梗后心肌缺血缺氧状态，心室肌BNP基因表达因此激活，分泌水平大幅升高以有效代偿心功能，减少组织损伤[10]。同时，BNP水平的逐渐升高表明心衰进展，与此类患者Killip 心功能分级呈正相关，已成为公认评价价值较高的血浆标志物[11-12]。rh-BNP与内源性BNP有相同的氨基酸排序、空间结构及生物活性，作用机制相同，对于肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统及内皮素系统活性有显著抑制作用，且可松弛血管平滑肌，增加机体排钠量，促进水肿消退，达到减轻心脏负荷的作用[13]。本研究结果显示，治疗组患者NT-proBNP、BNP水平改善更显著，与葛慧娟[14]的研究结果相一致。缺血再灌注伤也是导致心肌梗死患者死亡的主要原因之一，当心脏血供恢复时，随着氧气的大量涌入，机体氧自由基可因此“爆发”而引起线粒体功能障碍，从而抑制心脏收缩，影响心肌重构，进一步加重心功能损伤，诱发心衰的发生且不利于疾病的康复。1L-6、hs-CRP、TNF-a等炎症因子水平的升高是再灌注伤时重要的特征，可促进可逆性缺血损伤转变为不可逆性[15]。TNF-α在炎症因子网络中起着关键作用，可激活炎症细胞释放炎症因子，释放更多氧自由基；IL-6是急性冠脉综合征的独立危险因素，对于AMI及急性心衰患者炎症反应的检测均有较高的敏感性；hs-CRP作为急性时相反应蛋白，在AMI早期即可显著升高。因此在短时间内快速改善炎症反应被认为是临床治疗本病的重要思路。本研究结果显示，经治疗后患者各项炎症指标水平均降低，但治疗组改善更显著。心功能改善方面，治疗组LVESV、LVEDV及LVEF水平改善更显著，我们认为炎症反应的降低是治疗组治疗方案取得显著疗效的关键所在。常超[16]在研究时治疗组联合rh-BNP干预，1L-6、hs-CRP及LVEF等指标改善更显著，与本研究结果相一致。本研究立足临床，对患者进行了远期随访，发现治疗组在治疗3个月时心血管不良事件发生率及6个月时心源性死亡发生率均更低，数据更为翔实，具有一定的临床研究价值。综上，我们认为rh-BNP对于AMI后心力衰竭老年患者疗效显著，可作为此类患者的常规治疗手段。SOD等氧化应激指标及ET、NO等血管内皮功能指标的改善情况与急性心血管疾病的发生关系密切，日后的研究可增设SOD等氧化应激指标以更好地评价临床疗效。
参考文献
[1]刘亚楠.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死并发急性左心衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,11(9):1136．
[2]陈振汉,马莉.麝香保心丸对急性心肌梗死患者炎症指标、内皮及心功能的影响[J].重庆医科大学学报,2013,38(8):912-914.
[3]宋莉,颜红兵.2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南[J].心血管病学进展,2012,33(6):688-690.
[4]Lei Z,Yizhou L,Hong J,et al. Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failur- e:a meta- analysis[J].J Am Coll Cardiol,2012;59(12):913- 22.
[5]Lyu T,Zhao Y,Zhang T,et al.Effect of statin pretreatment on myocardial perfusion in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention:a systematic review and Meta-analysis[J].Clin Cardiol,2013,36(9):E17-E24.
[6]刘玉,王安才.重组人脑利钠肽治疗心力衰竭的临床研究进展[J].国际老年医学杂志,201 2,33(6):274-277.
[7]Mohammad Asif,et al.The Role of Calcium-Sensitizer Levosimendan for the Treat- ment of Heart Failure[J],American Journal of Cardiovascular Disease Researc- h,2014,1(2):9-16.
[8]戴胜燕.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死后心力衰竭的疗效观察[J].当代医学,2012,14(3),1(3):44- 45.
[9]胡碧江,王薇,何平,等.冻干重组人脑利钠肽治疗急性左心衰竭疗效观察[J].海南医学,201 3,2 4(10):1416-1418.
[10]杨云仙,范蔚.冻干重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的临床观察[J].河北联合大学学报:医学版,2012,14(2): 66．
[11]卢鑫,胡桃红,马会利,等.重组人脑利钠肽在心衰治疗中对肾功能影响的研究[J].中国心血管病研究,2013;11(12):1006-1008.
[12]张彬,曲凤霞,崔美平,等.冻干重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并心力衰竭患者NT- proBNP及心功能的影响[J].实用临床医药杂志,2015,19(23):1-3.
[13]马晶茹,谭力力,金霞,等.冻干重组人脑利钠肽对急性心肌梗死患者心率变异性的影响[J].中国医科大学学报,2013,42(9):796．
[14]葛慧娟.重组人脑利钠肽对于急性心肌梗死后老年心力衰竭患者疗效及预后的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(3):602-604.
[15]熊峰,王海蓉,赵明明,等.重组人脑利钠肽治疗慢性心力衰竭对白细胞介素-6水平的影响[J].武汉大学学报(医学版),2014;35(1):98-100.
[16]常超,信栓力,刘吉祥,等.重组人脑利钠肽对急性心力衰竭患者心功能和炎症介质的影响[J].心血管康复医学杂志,2013,22(5):505-507.
论文作者:任建平
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：患者论文; 心力衰竭论文; 炎症论文; 心肌梗死论文; 人脑论文; 心衰论文; 功能论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;