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摘要：提出从胆失中正论治失眠。认为《黄帝内经》中“胆为中正之官，主决断”的论述是从胆失中正论治失眠的理论基础。胆失中正导致心神异常是因为在胆腑与心脏的生理关系上有着紧密联系。笔者结合自身临床经验认为，胆失中正导致失眠者实证多为痰热郁胆、扰乱心神，虚证多属胆气不足、心虚胆怯。治疗上可分别选用黄连温胆汤、安神定志丸作为基本方来治疗。
关键词：失眠；胆；心；临床经验
失眠，是对睡眠时间或（和）睡眠质量不满意，并且影响日间社会活动的一类疾病。失眠可被视为一种原发性疾病，也可继发于多种疾病。与失眠一同出现的疾病症状多种多样，包括记忆力减退，注意力难以集中，胸闷、心悸、血压不稳定，便秘或腹泻、胃胀，躯体肌肉紧张、头痛和腰痛，情绪控制能力减低，容易生气或者不开心，体重减轻，阳痿，性欲低下，内分泌失调等等。长期失眠会严重影响人的身心健康。
失眠在中医学中属于“不寐”的范畴，又称“目不瞑”“不得卧”“不得眠”等。伴随着社会的发展进步，生活节奏日益加快，人们所面对的压力越来越大，因失眠来就诊的患者也日渐增多，情志因素已经成为导致“不寐”的主要原因[1]。《素问?灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问?宣明五气篇》也提到“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”人的情绪活动分属于各个脏腑，但由心所统领。张景岳在《类经》中提到：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐安，神不安则寐不安。”故失眠多从心神入手治疗。《素问?灵兰秘典论》有云：“胆者，中正之官，决断出焉。”意指胆的功能正常可以防御或者消除不良精神刺激，维持人体自身脏腑气血及神志活动的正常[2]，正所谓“中正”不偏不倚也。胆气壮者，对于外界精神刺激反应正常无过度。而胆气不壮，则常因惊吓恐惧而出现神志异常，发为失眠。心主神志功能是在胆主决断功能的帮助下来完成。临床之中因“胆失中正”导致“心主藏神”功能异常出现失眠的情况不在少数。例如唐代孙思邈的《备急千金要方》中特列“胆腑”篇，并创立了“治大病后虚烦不眠温胆汤方”、“治胆腑实热精神不守，泻热半夏千里流水汤方。”古人更有“胆火不得卧”“胆虚不得眠”的说法。
胆失中正不能决断导致心神异常是因为在胆腑与心脏的生理关系有着密切联系。《灵枢?经脉》指出：“足少阳之脉……循胸里属胆，散之上肝贯心”“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者，循胸出胁……”；《灵枢?经别》说：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季肋之间，循胸里属胆，散之上肝贯心……”以上说明了胆与心通过经络相互联系。明代李梃在《医学人门》中直言：“心与胆相通。”因此，胆腑与心脏有直接的经络联系。《素问?六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”金元时期的李杲在《脾胃论? 脾胃虚实传变论》解释称“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也。” 胆主全身脏腑阳气的生发，自然也包括心脏之阳气；胆的阳气生发异常，必然导致心脏阳气异常。在五行之中，肝胆属木，而心属火。而木生火，故肝胆乃是心之母。又心司君火，胆寄相火，君相相辅，疏泄平调，人身气血方能正常运行[3]，正如《素问?八正神明论》所谓“血气者，人之神。”
综上所述，胆腑病变通过影响心主藏神的功能可导致失眠的发生。结合临床经验，笔者认为胆之虚实皆可导致胆失中正不能决断而成失眠。胆为六腑之一，有“传化物”“实而不能满”的特性，自然“以通为用”，“泄而不藏”，而腑病多实；胆又属于奇恒之腑，有类似于“脏”的“藏于阴而象于地，故藏而不泻”的特性，而脏病多虚。故胆腑虚实病证皆可见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以实证而言，多为痰、热、郁胆，而胆失中正不能决断，胆腑之热上扰心神而成失眠，主要表现为心烦不眠，胸闷多痰，泛恶呃逆，伴口苦，头重，目赤，舌偏红，苔黄腻，脉滑数等，方用黄连温胆汤。就虚证而言，多为胆气不足，胆失中正不能决断，心神失养而心胆气虚之失眠，主要表现为心悸失眠，易惊恐，终日不得安，精神烦乱，伴胆怯，自汗，肢体倦怠，舌质淡，脉弦细等，可选用安神定志丸治疗。
例1.刘某，男，42岁，门诊病历号14111700323，初诊时间2018.04.02。因“失眠3天”就诊。3天前无明显诱因出现夜间入睡困，自述“彻夜未眠”，心烦，口苦黏腻，腹胀，有恶心感，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑而数。辩证为痰热郁胆，扰乱心神。治拟清热化痰，安神利胆。处方以黄连温胆汤加减：黄连9g，竹茹10g，枳实10g，姜半夏10，陈皮10g，茯苓10g，橘红10g，甘草3g，合欢皮10g，夜交藤20g，生龙齿20g。5剂水煎服。2018.04.08二诊：上药服至第3剂时已经能正常入睡，现诸症皆已经如常。唯舌质偏红，见黄腻苔，嘱其清淡饮食，上方去龙齿继服7剂巩固疗效。
按1：胆为“中精之府”，又有“清净之府”之称，喜清净、疏泄。易因痰、气郁之害而生热，热上扰心神而成失眠之病。黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》，原方主“伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻”。因其能清热燥湿、理气化痰、利胆和胃，正和失眠痰热郁胆的病机，故笔者临床上经常选用，疗效确切。例中患者辩证为痰热郁胆，扰乱心神，以黄连温胆汤清热化痰为主，再加安神之品，3剂取效。再嘱清淡饮食，以绝生痰之源，防止复发。
例2.胡某，女，39岁，门诊病历号14061700133，初诊时间2017.09.20。因“失眠1个月”由家属陪同就诊。患者家属诉其素来胆小，1月前因目睹他人去世而发作失眠，难入睡，入睡后梦多，多为噩梦，时常惊醒，白天精神倦怠，喜发呆，不喜见人，对诸事均无兴趣，旁人大声说话则感惊恐不安，食纳差，大小便尚可，舌质淡，苔薄白。辩证为心胆气虚，心神失养。治拟补益心胆，安神定志。方用安神定志丸加减：生龙齿20g，琥珀粉1g（冲），酸枣仁30g，远志10g，茯神10g，人参10g，茯苓10g，山药10g，熟地10g，当归10g，桂枝6g，五味子10g，黄芪15g，焦神曲10g，生牡蛎20g，夜交藤20g。7剂水煎服。2017.09.28二诊：较前入睡容易，夜梦减少，未再夜间惊醒，白天精神好转，食纳改善，舌质淡，苔薄白。上方去琥珀继服10剂。睡眠与精神已如常人。
按2：《素问?灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。” 中正之官胆的功能正常，对于御御和消除某些精神刺激的不良影响，以调节和控制气血的正常运行，维持脏腑相互之间的协调关系，有着重要的作用。正如《济生方?惊悸论治》所云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣。或因……或气与涎郁，遂使惊悸。”例中患者素来胆小、胆气不足，因目睹变故而成惊恐失眠，辩证为心胆气虚，心神失养，以安神定志丸和桂枝龙骨牡蛎汤加减补益心胆，安神定志兼调和营卫而诸症皆愈。
临床上，治疗失眠多从“心主神”入手，多从肝、脾、肺、肾、脑等论治。从胆论治者少，但临床上因胆失中正而成失眠的患者却不在少数。《黄帝内经》中“胆为中正之官，主决断”的论述是从胆失中正论治失眠的理论基础。胆失中正导致心神异常是因为在胆腑与心脏的生理关系上有着紧密联系。笔者结合自身临床经验认为，胆失中正导致失眠者实证多为痰热郁胆、扰乱心神，虚证多属胆气不足、心虚胆怯。治疗上可分别选用黄连温胆汤、安神定志丸作为基本方来治疗。而临床之上尚有胆寒而导致嗜睡多眠者，则不在本文赘述。
参考文献
[1]杨富友.李庭凯教授治疗失眠临证经验[D].山西省中医药研究院，2016.
[2]党梓铭.现代时间规律融合子午流注纳子学说治疗失眠的理论研究[D].长春中医药大学，2013.
[3]安冬青，赵明芬，郑静，胡金霞.论胸痹心痛（冠心病）发病“不止于心，亦不离于心”[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007（06）：471-473.
作者简介：梁燕（1987-），女（汉族），湖南衡阳，南华大学附属南华医院康复科，主治中医师，主要从事中医药防治神经系统疾病研究。
论文作者:梁燕,刘仲霖
论文发表刊物:《航空军医》2019年3期
论文发表时间:2019/5/20
标签：中正论文; 心神论文; 决断论文; 胆气论文; 素问论文; 黄连论文; 心胆论文; 《航空军医》2019年3期论文;