【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0337-02
妇科腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，随着妇科腹腔镜手术的日益增多，手术的并发症也相应增加，最常见的并发症有高碳酸血症，据文献报告，妇科腹腔镜手术时气腹所致的高碳酸血症严重者可致呼吸循环紊乱甚至室颤、昏迷而死亡。我院于2013年10月成功救治了1例妇科腹腔镜术中并发严重高碳酸血症患者，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
患者，女，30岁，体重47kg，因继发性不孕、输卵管积水，于2013年10月28日收入院，术前检查：胸片、心电图、肝肾功能均无异常。10月30日在全麻下行宫腹腔镜检查+双侧输卵管离断+盆腔粘连松解。患者于13：30入手术室，入室血压122/70mmHg，心率110次/分，血氧饱和度100%。13：35开放外周静脉后麻醉诱导，静脉缓慢推注盐酸戊乙奎醚0.5mg，咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，顺阿曲库铵10mg，舒芬太尼25ug，13：39经口置入3.0#喉罩后麻醉机控制呼吸，设置潮气量400ml,实际潮气量410ml,呼吸频率14次/分，采用全凭静脉维持麻醉。13：46手术开始，经脐气腹后气道压由15cmH2O升至28cmH2O，14：18血压逐渐降至80/51 mmHg，心率150次/分，气道压力升至35cmH2O。给予加快输液、麻黄碱6mg、多巴胺4mg、地塞米松10mg静脉推注,血压仍持续在85～90/45～50 mmHg，给予多巴胺4 ug.kg/min持续泵注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆14：20查动脉血气pH7.227,PaCO2 68.5,PaO2253,BE-1,HCO328.5,SO2100%，14：25停止手术，调整喉罩位置，14：30插喉罩效果不佳，经口置入6.5#气管导管，并行左桡动脉穿刺置管测压，14：51测动脉血气pH7.289,PaCO253.7，PaO2 397,BE-1,HCO325.7, SO2100%。15：06继续开始手术，15：30手术结束，行右锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压7cmH2O，15：40入麻醉恢复室，接呼吸机辅助呼吸，轻度过度通气，直至患者自主呼吸恢复，16：21、16：49、17：30查动脉血气，PaCO2分别为53.2、55.5和53.1，17：10患者意识完全清醒，拔除气管导管后给予鼻导管吸氧，20：35查血气示PaCO238.3，20：55送返病房。术后第二天随访无不适。
2.讨论
妇科腹腔镜手术中呼吸功能的变化与CO2气腹压力、PaCO2升高及体位改变直接相关。人工气腹形成后，大量CO2通过腹膜、腹腔脏器及血管壁快速吸收入血，进入血液循环，血液、体液、组织中CO2增高机体无法代偿，致PaCO2明显升高，引起高碳酸血症，根据血气结果可以明确诊断。其与肺通气不足引起的PaCO2增高不同，通过增加潮气量和呼吸频率无法改善。CO2人工气腹使腹腔容积增加，引起腹内压上升，加上术中头低足高体位，使膈肌上抬，胸廓扩张受限，肺容量减少，肺顺应性下降，气道阻力明显增加，进一步影响了肺的通气功能，导致肺泡通气量下降，使PaCO2进一步增高。
气腹后腹内压增高，胸腔负压降低，压迫下腔静脉，下腔静脉回流减少，导致心输出量下降，引起明显的血流动力学变化，出现血压下降、心率增快。
3.护理干预
（1） CO2气腹的流速和压力。有文献报道证实，一般腹腔镜手术安全的CO2气腹控制在12～15mmHg,刚开始充气时应该将压力调至10mmHg，流量2～3L/min，观察病人生命体征、SaO2，待机体有一个适应的过程，生命体征平稳后将压力设定为12mmHg，流量6～8ml/min。[1]
（2） 腹腔镜手术时为了充分暴露手术野，需摆放头低脚高体位，手术床头低的角度小于300应防止床头过低，避免人为的使膈肌过度上抬，对患者生理功能造成干扰，气腹使胸膜腔内压和腹内压升高，导致肺顺应性下降、潮气量下降、呼吸无效腔量增加、升高膈肌每上抬1cm，肺通气量减少300ml[2]。
（3）术中呼吸的调控 在气腹时调整呼吸参数，适度增加10～15%有效通气量可排除体内过多的CO2，降低血中CO2的浓度，从而减轻其对呼吸、循环系统的影响，减少CO2增多所致的酸中毒和缺氧，最大限度保持机体内环境的稳定。[3]
（4）术中加强监测。严密观察病人血压、心电图、血氧饱和度、呼气末分压、气道阻力的变化，建立气腹后10～15min查血气，了解患者体内内环境变化，根据血气结果，及时作出调整。如果术中出现血压变化、心率加快、血氧饱和度下降、呼气末分压及增高等症状，应警惕肺栓塞和高碳酸血症，协助麻醉医生进行抢救。
（5）术毕用吸引器吸出腹腔内残余CO2，手术部位放置负压引流管，引流残留气体和液体。
（6）术毕入麻醉恢复室后应注意呼吸的监测和管理，给予适当过度通气，严密观察患者生命体征。
参考文献
[1]（肖亚飞，韩小云，潘霞.二氧化碳气腹致皮下气肿的护理进展干预.CHINESE NURSEING RESEARCH February,2012 Vol.26 NO.2A）
[2]（李悦，张国庆，张国华，等.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳对心脏自主神经活动的影响[J].KK 中华麻醉学杂志，2003，23（1）：66-67）.
[3]（刘键，马平.妇科腹腔镜人工腹对机体的影响及调整呼吸机参数的意义[J].山西医药杂志，2009，38（2）：122-123）
论文作者:肖平侠,徐保军
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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