吕淑丽
辽宁省大连市大连辽渔医院药剂科 116003
摘要：高血压是心血管病的独立危险因素，使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但因为高血压是一种多因素的疾病，因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应尽早联合用药。
关键词：高血压；联合用药
高血压是一种慢性病、多发病，也是一种不断进展的疾病。据有关数据显示，在中国，高血压的发病人数已经达到了2个亿左右。国家卫生部曾经在2008年对我国地区居民疾病两周患病率作过抽样调查，其中高血压的患病率为31.4‰。因此，高血压已经成为我国一个重要的公共卫生问题。
高血压分为原发性高血压和继发性高血压两种。其中原发性高血压是指没有明确的原因所致的高血压，大约占所有高血压患者的90%左右。但也有专家认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失常所致，这些因素包括高钠的摄入、精神神经因素、肥胖、吸烟、大量饮酒等等。继发性高血压又称为症状性高血压，是指由于某些确定的疾病引起的血压升高。这些疾病主要包括有肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、妊娠期高血压、糖尿病性高血压等等。
高血压不仅仅是血压异常性疾病，更重要的是已经被证实异常高血压与致残、致死率极高的心脑血管实践密切相关，可以增加脑卒中、动脉瘤、心力衰竭、心肌梗死和肾脏损害的危险性。
单药治疗使高血压患者血压达标（<140／90mmHg）的比率仅为40％—50％，而二种药的合用可使70％—80％患者血压达标。HOT试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中，采用单药、两药或三药合用的患者分别为30％～40％、40％～50％和少于10％，处于联合用药状态者约占68％。
联合用药就是两种或两种以上的药物联合配伍使用，其目的是为了增强疗效或减少药物的不良反应。
高血压的口服药物有五大类之多，即血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、苯那普利、赖渃普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利、群多普利、奎那普利等；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或拮抗剂（又称沙坦类）：如氯沙坦、撷沙坦、依贝沙坦、替米沙坦等；β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；α，β阻滞剂拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔；钙拮抗剂（1），二氢吡碇类：短效类-硝苯地平，中效类-尼群地平，长效类-硝苯地平控释片、缓释片、非洛地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平及其他地平类缓释片。
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（2），非二氢吡碇类：地尔硫卓及缓释片、维拉帕米及缓释片、利尿剂（1），噻嗪类：双氢氯噻嗪、氯噻酮；（2）袢利尿剂：呋噻米（速尿）、布美他尼；（3），保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、阿米洛利、氨苯蝶碇；（4），帕胺类；吲哒帕胺；α1 受体阻滞剂多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪。那么到底优先选择那种药物呢？应该说这个问题目前意义不大，因为对于绝大多数的高血压患者，需要联合用药。联合用药的原因有二，一是高血压病因不明，机理多样，需要从多种途径来控制，有的扩张外周血管，有的降低心率等等，不同种类的降压药物有不同的作用途径，联合应用可以提高疗效；二是不同的降压药物有不同的副作用，而这类药物的副作用又正好可以被另一种降压药物抵消，这样，联合用药就起到既可提高疗效，又可减少副作用的目的。
联合用药具有以下优点：①多种药物联合，通过不同的机制降压，互为补充；②不同种药物的互补作用可防止单药加量后的抵消机制；③不同峰效应时间的药物联合可以延长降压作用时间；④联合用药一般只需小剂量，不良反应减少；⑤加强对靶器官的保护作用。对于高血压患者，初期治疗使血压达标，对预防靶器官损害非常重要，因此，联合用药治疗应作为降压的首选方案，尤其是对高危患者意义更大。
药物联合应用的原则：不同作用机制药物的联合：高血压发病机制及其复杂，有多种因素所致，学说繁多，多种途径引起高血压，故一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压。如高血压发病机制有肾素血管紧张素系统激活及交感神经兴奋，因此，β受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂达到目标血压。（2）相互减轻或抵消副作用的药物联合应用：降压药物的副作用易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率。
降压药联合的常用方案有方案一：利尿药+血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药；方案二：利尿药+β受体阻滞药；方案三：钙拮抗药+β受体阻滞药；方案四：钙拮抗药+血管紧张素转换酶抑制药；在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量
联合用药注意的问题：
小剂量联合用药：联合用药必须各类药物剂量减少一半，因为二种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，减低患者服药依从性。（2）个体化联合用药：联合用药应该个体化，不要群体化治疗。选药应有针对性，对有危险因素的患者，高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待，采用不同的联合用药。（3）抑制多种机制联合用药：高血压形成有多种因素参与，选用阻断多种降压机制药物联合才能阻断不同降压途径，达到提高疗效的目的。（4）抵消副作用的联合用药：药物都有程度不同的副作用，用另外一种药物可以抵消其不良反应，增加患者服药依从性，达到控制血压的目的。如氯沙坦联合利尿剂，可减弱尿酸增加及低血钾副作用。
降压药的复方制剂就是将两种或三种药物制成一种片剂，简化了治疗，并提高了患者的依从性。依从性是血压达标前提，没有依从性，血压达标就无从谈起，与普通联合用药与治疗相比，患者对复方制剂的依从性可提高20%，中国专家共识明确指出了血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或拮抗剂|氢氯噻嗪固定复方制剂的应用范围：对于无并发症的轻中度高血压患者，包括老年收缩期高血压，合并糖尿病或MS的高血压患者，推荐将血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或拮抗剂/氢氯噻嗪固定剂量复方制剂作为初始和维持降压的选择药物。缬沙坦/氢氯噻嗪固定剂量复方制剂作为初始和维持降压的选择药物。缬沙坦/氢氯噻嗪固定剂是复方制剂的初始治疗对重度高血压患者及高血压高危人群有良好的疗效。
总之，降压治疗中心提倡小剂量多种降压药联合应用，这样副作用可减少，降压作用又可加强。常用的复方降压制剂，如复降压片、复方卡托普利片，降压片等都是按这种原则组成的固定配伍。
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作者简介：吕淑丽 女 1972年1月 大学本科 副主任药师 主要从事医院药学工作
论文作者:吕淑丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：高血压论文; 血压论文; 药物论文; 受体论文; 阻滞剂论文; 副作用论文; 复方论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;