（湖南中医药大学第二附属医院 湖南省 410005）
摘要：目的 探讨经阴道四维子宫输卵管超声造影（transvaginalultrasoundfour-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonography，TVS 4D-HyCoSy）发生逆流的原因，为减少造影剂逆流提供科学依据。方法 观察180例不孕症患者进行TVS 4D-HyCoSy检查时发生逆流的声像图特征，分析输卵管通畅性、不孕类型、子宫内膜厚度、月经干净天数、官腔异常、官腔手术史、盆腔手术史及宫外孕病史与逆流发生率的关系。结果 180例不孕患者中有67例患者出现逆流，其中16例双侧通畅，13例双侧阻塞，12例单侧不通合并另一侧通而不畅，12例双侧通而不畅，单侧通而不畅l0例，单侧阻塞4例。双侧输卵管阻塞是无双侧不通发生逆流的 8.817倍（p<0.05）。结论 TVS 4D-HyCoSy能更好地鉴别逆流图像，适时选择造影时间、尽量避免子宫内膜的损伤会减少逆流的发生。
关键词：超声检查；造影剂；四维重建；造影剂逆流；不孕症
引起不孕的因素较复杂，其中输卵管不通是首要因素，输卵管通畅性检验是不孕症检查的重要步骤[1]。经阴道四维子宫输卵管超声造影可实时动态观察造影剂在宫腔、输卵管腔内流动的全过程，实时、清晰显示官腔状况及输卵管的形态、走行并评估其通畅性，成为评估子宫输卵管疾病的一种新的检查方法。子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo—contrastsonography，HyCoSy）中常可见造影剂逆流进入子宫肌层，导致图像杂乱，分析困难，目前多为x线下子宫输卵管造影对比剂逆流的影像学表现文献报道，对于超声造影逆流征象及其临床意义报道较少。本研究应用TVS 4D-HyCoSy技术探讨分析逆流图像特征，有利于减少逆流影像干扰，准确评价宫腔状况及输卵管通畅性有助于确定不孕的原因并为临床治疗提供重要依据。
1一般资料
2016年4月至2018年2月在我院接受TVS 4D-HyCoSy检查的不孕症患者180例，年龄21~44岁，平均（30.84）岁，不孕时间1~10年，平均（2.6±1.9）年，其中原发性不孕62例，继发性不孕118例。所有入组患者均排除内分泌异常、盆腔生殖器肿瘤和急性炎症等病变，于月经干净后3～7d接受检查，其间无性生活。全部检查均在患者知情同意后进行，术后12个月随访。
2仪器与方法
2.1仪器与试剂：使用GE Voluson E8超声诊断仪，采用编码造影成像技术（e0dedcontrastimaging，CCI），RIC5-9-D探头，造影中心频率为5．0～9．0MHz，机械指数0．14。造影剂选择SonoVue，每瓶注入5ml生理盐水配制振荡混匀备用，造影时抽取2ml加人生理盐水稀释至20ml经导管缓漫注入官腔。
2.2 方法 患者取膀胱截石位，宫腔放置l2G双腔导管，气囊内注入生理盐水1．5～2．0ml，调整气囊位置堵塞宫颈内口。常规经阴道超声观察子宫及卵巢位置、内部回声，子宫及卵巢的移动度及有无子宫直肠陷窝积液、盆腔粘连带、钙化灶等。首先经双腔导管注入生理盐水5ml观察有无官腔粘连或占位，判断宫腔压力。超声造影前三维预扫描进行空间定位，设置容积框后启动Contrast条件及四维模式；随即缓慢匀速向宫腔内注入造影剂，采集动态容积数据，观察到造影剂自输卵管伞端溢入盆腔；之后启动三维模式采集1-2个造影静态容积数据；在造影状态下二维动态观察输卵管走行、伞端造影剂溢出，肌层及双侧髂血管有无造影剂微气泡强回声，双侧卵巢周围及肠管间造影剂弥散。取出导管后容积成像评估宫腔形态，记录造影剂反流量、推注压力及患者疼痛度。超声检查及造影过程由一名具有6年临床经验的妇科医生及一名具有2年超声造影经验的超声医生配合完成操作。
2.3 TVS 4D—HyCoSy诊断标准：①输卵管通畅：推注造影剂无明显阻力，无反流，造影剂强回声进入宫腔后通过宫角流入输卵管腔并向远端快速流动，造影剂到达伞端迅速自伞端呈片状、放射状向外溢出。输卵管全程显影，走行自然、柔顺、管腔光滑，无膨大、僵硬、盘曲；②输卵管通而不畅：推注造影剂有阻力，有少量反流，造影剂强回声进入宫腔后通过宫角缓慢向输卵管腔内流动，到达伞端缓慢，造影剂于伞端呈线状溢出。输卵管显影可不连续，局部纤细、结节状或呈水囊状增粗，走行僵硬、迂曲、反折；③输卵管阻塞：推注液体时阻力大，停止加压后见液体反流。造影剂强回声进入宫腔后在宫腔内停滞，官腔形态饱满，造影剂完全不能或逐渐不能进入输卵管腔，伞端无造影剂溢出。输卵管全程不显影或仅某段显影，显影输卵管纤细、僵硬或膨大、盘曲，在闭塞段截断，管壁可不光整。④肌层逆流为子宫肌层云雾状、斑片状强回声；宫旁静脉丛逆流为宫腔周围条状、“枯树枝状”或网状强回声，有时可见“汇合”声像；如存在肌层向宫旁静脉丛延续逆流，则呈分界不清的团块状强回声[2]。
3统计学处理
采用SPSS 21.0统计分析，不同分组间计数资料比较采用X2检验；计量资料不符合正态性分布且方差不齐，组间比较采用秩和检验；逆流与各影响因素相关性采用L.logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
4.1通畅情况
180例造影患者中有67例患者出现逆流，其中16例双侧通畅，13例双侧阻塞，12例单侧不通合并另一侧通而不畅，12例双侧通而不畅；单侧通而不畅l0例，单侧阻塞4例。见表1.
表1 通畅情况
应变量与各个自变量的关系采用 Logistic回归逐步向前法进行分析，得出逆流与不孕类型、月经干净天数、宫腔异常、盆腔手术史及宫外孕史无相关性（p>0.05）；逆流与输卵管通畅性、内膜厚度及宮腔手术史相关，“Logistic”回归分析显示，双侧不通是肌层逆流的危险因素，双侧输卵管阻塞是无双侧不通发生逆流的8.817倍（p<0.05）。
5讨论
随着助孕技术的快速发展，及时、准确地评价输卵管通畅性是临床诊治的关键之一。随着特异性成像技术和新型造影剂的研究进展，TVS 4D-HyCoSy已广泛应用于输卵管通畅的筛查，目前国内外研究多应用二维及三维HyCoSy评价输卵管的通畅性，对子宫肌层的逆流的报道及术后评估尚不多见。本组采用TVS 4D-HyCoSy进行子宫输卵管造影，具有无创、安全、重复性好等优点，其可实时显示造影剂自导管进入宫腔、输卵管腔及盆腔弥散的全过程，可及时发现逆流，可以获得清晰的输卵管全程空间立体走行图像，提高输卵管显示率，与腹腔镜检查结果具有高度一致性，显影图像清晰真实、动态直观，易于输卵管、盆腔弥散与逆流显影的区分。本次研究TVS 4D-HyCoSy逆流发生率为37.22%。双侧输卵管阻塞是无双侧不通发生逆流的8.817倍（p<0.05）。
综上所述，TVS 4D-HyCoSy作为一种快速诊断输卵管性不孕的新技术，不仅可对输卵管形态结构真实体现诊断输卵管通畅性，并且可以实时直观地观察子宫肌层及输卵管逆流征象，诊断准确快捷、操作简便易行、图像清晰直观、可回顾性强，具有较高的使用价值和发展空间。
参考文献
[1] 马静丽，程琦，王莎莎，朱贤胜，王泓.推注超声造影剂剂量评估输卵管通畅性的价值[J].中国医学影像学杂志.2013（12）：932-935
[2] 郭俊，王莎莎，程琦，朱贤胜，李叶阔，王泓，马静丽.阴道实时三维子宫输卵管超声造影剂逆流分析[J].中国医学影像技术.2014（07）：1063-1066
论文作者:孔宇艳
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/28
标签：造影论文; 输卵管论文; 逆流论文; 通畅论文; 超声论文; 子宫论文; 双侧论文; 《航空军医》2018年12期论文;