刘连城 李猛 黄莉
[摘 要]目的 探讨多层螺旋CT血管成像多原发性肝癌异常动脉供血的诊断价值。方法 回顾性分析25例经DSA造影及血管栓塞介入治疗的存在异常动脉供血的原发性肝癌患者的术前MSCT增强扫描资料。分析其肝外动脉供血的来源及表现。结果 88%（22/25）的原发性肝癌肝外异常动脉供血可以通过MSCT血管成像检出。存在异常动脉供血的肝癌大多分布于肝脏的外缘且以巨块型肝癌多见。结论 MSCT血管成像对原发性肝癌异常动脉供血具有较高的检出率，肝脏增强扫描时进行血管成像对肝癌介入治疗具有重要的指导意义。
[关键词]原发性肝癌 血管造影术 计算机成像
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.16.07
作者单位：234000，安徽省宿州市，皖北煤电集团总医院影像科
Evaluation of MSCTA for abnormal blood supply in primary hepatic carcinoma
Li Liu, Li Meng Huang, Liancheng
Abstract：Objective To explore the value of Multislice Computed Angiography in detection of abnormal blood supply in primary hepatic carcinoma(PHC). Methods the preoperative MSCTA data of 25 patients with PHC who were received TACE by DSA angiography were retrospectively analyzed. Analysis of the source and features of the abnormal blood supply in primary hepatic carcinoma.Results 88% (22/25) of the primary hepatic carcinoma with abnormal blood supply could be detected by MSCTA angiography. The PHC with abnormal arterial blood supply are mostly located in the outer edge of the liver Conclusion MSCTA angiography has high positive rate in detection of abnormal blood supply in PHC, and it play an important role in TACE for PHC.
Keywords：Primary hepatic carcinoma Angiography Computer imaging
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，由于患者早期临床症状不典型，发现时病灶通常较大或者已发生肝内播散，失去外科手术的机会。肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）是临床公认的非外科手术治疗原发性肝癌的首选方法[1] 。肝脏的血供比较复杂，由肝动脉及门静脉双重血供，而肝癌的血供更为复杂，除了大部分由肝内动脉即肝动脉供血外，还可以由肝外异常动脉供血，寻找这些异常血供的血管是TACE是否成功的关键[2]。多层螺旋CT肝脏增强扫描是诊断肝癌的重要检查方法，增强后进行血管成像（Multislice Computed Angiography，MSCTA）后处理，能够检出肝癌的具体血供情况，提高TACE治疗术中血管插管的针对性及准确度，减少漏栓，提高疗效[3]。本文回顾性分析经数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）证实的原发性肝癌肝外异常动脉供血的术前CT血管影像资料，探讨其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文收集2012年5月-2015年12月在我院住院治疗的肝癌患者25例，所有患者均行上腹部MSCT增强扫描，随后进行的DSA检查发现有肝外异常动脉供血，其中男22例，女3例，年龄36-70岁，平均54岁。患者大多有慢性肝炎病史，AFP不同程度升高，所有患者均经两种以上影像学检查诊断为原发性肝癌。
1.2 方法
采用SIEMENS SOMATOM Definition AS+ 64层螺旋CT扫描仪，检查前禁食6-8小时，扫描前20min口服1000ml温水，上检查床前再口服300-500ml水。采用仰卧脚先进体位，扫描范围从膈顶至两侧髂棘连线水平。扫描参数：管电压120KV，管电流120-210mA，螺距0.6，FOV 40cmX40cm，矩阵512X512。于平扫后行三期动态增强扫描，扫描采用双筒高压注射器自肘静脉以4ml/s速率注射80ml造影剂碘佛醇，随后以同样速率注射20ml生理盐水。采取造影剂自动跟踪扫描，当位于腹主动脉检测点的造影剂CT值达100HU时触发动脉期扫描，延时至50s、90s行门静脉期及平衡期扫描。所得原始数据传输至工作站（SIEMENS Syngo MultiModality Workplace）进行图像后处理。
图像后处理：将层厚为1mm的图像进行轴位、冠状位及矢状最大密度投影（Maximum Intensity Projection， MIP）、容积再现（Volume Rendered Techniqe， VRT）及多平面重建（Multiplanar Reformatting，MPR）。由两位高年资影像诊断医师对所得图像进行分析，得出一致性结论，包括肝癌的大小、位置、强化程度，肝癌异常血供的数量及来源。将统计结果与随后进行TACE治疗的DSA结果进行对比分析，以DSA结果作为金标准。
1.3 统计学处理
采用SPSS21.0统计学软件进行计算以及处理，比较MSCTA与DSA检查显示肝癌异常动脉供血的情况，所得数据间经过X2检验，如果P＜0.05，说明差异具有较强的显著性，具有统计学意义。
2 结果
2.1 具有异常动脉供血肝癌的MSCT及DSA影像学表现：
25例患者行MSCTA检查发现存在肝外动脉供血21例，病灶均位于肝脏周边，部分病灶突出正常肝脏轮廓之外，其中位于肝脏右叶18例，左叶3例。病灶大小平均为6.4±2.5cm，病灶呈不均匀性显著强化。DSA肝动脉造影显示供血的肝动脉增粗、迂曲，肿瘤血管增多、紊乱，存在肝外动脉供血的肿瘤部分染色缺如，无碘油沉积。行临近动脉造影发现存在肝外供血动脉情况如下图。
图1a MIP图像示肝左叶病灶由腹主动脉发出的肝左动脉供血；图1b VRT图像上肿瘤供血动脉起源、走形显示的更加立体、清晰。图2a示肝右叶巨大肿瘤上缘由起源于右肾动脉的膈动脉供血；图2b示在MSCTA指导下在DSA上很容易找到相应的供血动脉。图3a MIP上示肝右叶肝癌完全由肠系膜上动脉分支供血；图3b DSA上肿瘤无肝动脉供血，仅由起源于肠系膜上动脉的分支供血。
2.2 肝癌异常动脉血供情况：MSCTA显示肝癌肝外动脉供血21支，阳性率为84%（21/25），其中以膈下动脉、胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉来源多见。DSA单独检出肝癌肝外动脉供血22支，阳性率为88%（22/25）。DSA检查中1例膈下动脉未检出，在复习MSCTA下，找到供血动脉。对于肾上腺动脉及肋间动脉来源血管，DSA检出率高于MSCTA，MSCT中MIP、VRT检出率分别84.5%及80%，薄层MIP对于血管来源及走形的显示优于VRT成像，但是其空间立体性低于VRT成像。MSCT与DSA显示肝癌肝外动脉供血来源及数量见表1
MSCT与DSA显示肝癌肝外动脉供血来源及数量（支）
3讨论
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，临床上起病隐匿，发现时病灶往往较大或者已经出现肝内播散，失去外科手术机会，作为微创治疗的肝动脉化疗栓塞术（TACE）成为治疗肝癌的重要的治疗方法。TACE是基于血管插管，寻找肿瘤供血血管，然后进行血管内化疗及栓塞，阻断肿瘤血供，导致病灶缺血坏死，达到抑制肿瘤生长的一种治疗方法，因此找到其所有供血动脉是TACE治疗的关键。肝癌血供复杂，主要由肝动脉供血，由于肝动脉起源变异较多[4]，给TACE术带来困难；另一方面，肝癌病灶较大时，特别是位于肝脏周边的病灶，肿瘤可以分泌促血管生成因子，促使肝癌与周围脏器供血动脉间形成吻合支，发生肿瘤盗血现象[5-6]，这也给TACE术带来更大的困难。对于以上两种情况认识不足，TACE治疗中，仅仅进行常规的肝动脉造影及栓塞，就可能遗漏部分肿瘤供血动脉，这是TACE术效果欠佳的因素[7]，也是肿瘤局部复发的重要原因。
TACE治疗前，通过DSA造影检查可以发现肝癌肝外异常动脉供血情况[8-9]，
但是盲目进行肝外动脉造影检查不仅费时，而且医患双方接受放射剂量增加，另外，术中使用的造影剂剂量增加，增加了术后肾功能损害的风险[10]。若行DSA检查前通过影像学检查，预判肝癌动脉血供的来源情况，不仅可以提高DSA检查效率，而且能够提高TACE术疗效。随着影像技术的发展，MSCT增强扫描成为诊断肝癌的重要检查方法，三维重建及CTA技术的应用，能够从多角度显示肝脏的血供、肝动脉的变异情况、肝动脉4-5级分支及病变的血供情况[11-12]。常用的MSCTA技术有MPR、MIP及VRT，MPR可以显示任意平面的冠状、矢状及轴位的图像，能够显示血管的比邻关系及将迂曲的血管在同一图像上显示。薄层MIP能够很好的展示血管的细微结构，追踪肝癌供血动脉的起源、开口方向、形态及走形，而VRT图像能够三维立体展示血管的情况。综合应用上述三种血管重建技术MSCT更够很好的展示肝癌肝外动脉供血的情况，本组研究中84%的肝外供血动脉得以显示，与DSA“金标准”有高度的符合率，这和杨伟洪[13]等研究结果阳性一致，其可以用于肝癌TACE治疗前进行肿瘤供血动脉的预判，观察是否存在肝外动脉供血的情况。与DSA相比较，MSCT具有以下优势：1、无创性检查，操作简单；2、一次注射造影剂可以使扫描区域内大范围的靶器官血管显示；3、能够二维、三维多角度，多方位观察血管，展示血管开口方向及走形；4、能同时显示血管内、血管外及血管壁的情况。当然MSCTA也存在一定的不足，CTA是静脉注射造影剂后经过血液循环至靶器官动脉显影，因此在时间、对比分辨率上不如DSA，本组中有1例肾上腺动脉、1例肋间动脉在MSCTA上未能显示，其原因就是血管太细，造影剂到达时浓度低所致。但是在MSCTA指导下能够提高DSA操作的准确性及高选择性插管的成功率。
综上所述，MSCT肝脏增强扫描同时予以血管重建，对于原发性肝癌异常动脉供血能够很好的显示，在其指导下能够提高DSA操作的准确性及成功率，使得肝癌经过TACE治疗达到良好的效果。
参考文献：
[1] Yamakado K,MiyayamaS,Hirota S, et al. Hepatic arterial embolization for unresectable hepatocellular carcinomas: do technical factors affect prognosis?[J].Jpn J Radiol,2012,30(7):560-566.
[2] 鲁东，吕维富，张正峰等.MSCTA 在肝癌介入治疗术前的应用价值[J].山东大学学报（医学版），2012,50（9）：100-104.
[3] 唐敏，杨尚文，王磊等.基于64排螺旋CT扫描数据的肝血管解剖变异分析[J].放射学实践，2013,28（4）：436-439.
[4] Hiatt J R,GabbayJ, Busuttil R W.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases[J].Ann Surg,1994,220(1):50-52.
[5] 赵建新，朱晓黎，刘一之等.肝动脉化疗栓塞联合局部抗血管生成治疗中晚期肝癌的临床研究[J].临床放射学杂志，2014，33（1）：113-117.
[6] Ippolito D,Fior D,Franzesi C T,et al.Tumour-related neoangiogenesis: Functional dynamic perfusion computed tomography for diagnosis and treatment efficacy assessment in hepatocellular carcinoma[J].Dig Liver Dis，2014，46(10):916-922.
[7] 李金鹏，陈华，宋金龙.肝外动脉供血在TACE治疗原发性肝癌临床意义的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2012,19（24）：1894-1896.
[8] van den Hoven A F，van Leeuwen M S,Lam MG,et al.Hepatic Arterial Configuration in Relation to the Segmental Anatomy of the Liver;
Observations on MDCT and DSA Relevant to Radioembolization Treatment[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2015，38(1):100-111.
[9] Lehmkuhl L,Denecke T,Warschewske G,et al.Multislice Computed Tomographic Angiography for Preinterventional Planning of Port Placement for Intra-Arterial Hepatic Infusion Chemotherapy[J]. J Comput Assist Tomogr，2007，31(1):66-71.
[10]罗伟，袁斌，黄有胜等.不同剂量造影剂对冠脉介入诊疗患者肾功能影响的对比观察[J].中华临床医学实践杂志2005，4（5）：441-442.
[11]张伟，杨莉莉，李学达等.多层螺旋CT三维重建在肝癌介入治疗中的应用价值[J].当代医学，2014，20（26）：7-9.
[12]林志东，文宠佩，范龙等.6 4层螺旋CT血管成像对肝癌介入治疗的价值[J].实用放射学杂，2010，26（7）：977-979.
[13]杨伟洪，刘鹏程，梁珊瑚等.MSCTA对肝癌经导管动脉内化疗栓塞插管操作的指导价值[J].临床放射学杂志，2009，28（2）：205-209.
（收稿日期：2016-02-26）
（本文编辑：李 群）
论文作者:刘连城 李猛 黄莉
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年4月第16期
论文发表时间:2016/7/5
标签：动脉论文; 肝癌论文; 供血论文; 血管论文; 造影论文; 原发性论文; 病灶论文; 《中华医学杂志》2016年4月第16期论文;