（南京医科大学附属南京医院 江苏 南京 210006）
【摘 要】目的：比较两组雷米芬太尼对行下肢关节置换术的老年患者的应激反应的影响，以优化雷米芬太尼在老年患者中的使用剂量。方法：40位患者，ASA评分Ⅱ-Ⅲ,分为两组,年龄65-75岁,0.5ug.kg-.1min-1（L 组）和1.0ug.kg-1.min-1（G 组)，每组20人。分别记录在插管前（T1）、插管后5分钟（T2）、切皮后5分钟（T3）、拔管后5分钟（T4）、术后30分钟（T5）的血压、心率及相应时间的肾上腺素及血糖。记录还包括拔管时间、镇静评分（OOA/S）。结果：两组在年龄、体重、手术时间、拔管时间、恢复室的镇静评分上均无统计学上的差异。L组与G组T4与T1的心率、平均动脉压在组内比较有统计学差异（p<0.05），组间比较无差异；L组血糖T3、T5 与T1比较有统计学差异（p<0.05）。其他时间点各指标组内与组间比较均无统计学差异。L组和G组的血糖呈逐渐升高趋势，但在正常至范围内。两组的肾上腺素在各时间点上组内与组间比较均无统计学差异。两组的丙泊酚和去氧肾上腺素的使用量有统计学差异。结论：两组雷米芬太尼都可以抑制手术刺激所引起的应激反应。0.5 ugkg-1min-1的雷米芬太尼维持量对于进行下肢关节置换术的老年患者更有利。
【关键词】雷米芬太尼；老年；血糖；应激反应
【中图分类号】R415 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0354-02
The compare of effect of different dosage of remifentanil in elderly undergoing lower limbs replacement surgery
WANG hong-yu,ZHANG yong, ZHAO ya-mei, HAN liu,BAO hong-guang,SHI LI.
Department of anesthesiology, Nanjing First hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China
Corresponding author: BAO hong-guang
【Abstract】Objective：To compare the stress changer in the old patients undergoing lower limbs replacement surgery with two groups remifentanil,and chose the optical dosage of remifentanil in the elderly. Methods：Forty ASAⅡ-Ⅲpatients aged 65-75yr scheduled lower limbs replacement surgery were randomly divided into two groups(n=20 each): 0.5ug.kg-.1min-1（L group）and 1.0ug.kg-1.min-1(G group).MAP,HR，glucose and adrenalin were recoreded during before intubation（T1）, after 5 min intubation（T2） ,after 5 min the skin incision（T3）,after 5 min extubation （T4）and after 30 operation（T5）.And also recorded extubation time ,OOA/S. Results：Weight, operation time ,extubation time were not statistically significant difference. MAP and HR of T4 compare with T1 were statistically significant difference in both groups（p<0.05）, but not statistically significant difference between in both groups. The glucose of T5, T3 compare with T1 were statistically significant difference in L group. The glucose of L group and G group elevated gradually, but they were in normal range. Adrenalin was not statistically significant difference in and between in Both groups. Both groups were also statistically significant difference in does of propofol and noradrenalin.Conclusion：Both doses of remifentanil attenuated stress, but 0.5 ugkg-1min-1 was optical dosage of remifentanil in the elderly undergoing lower limbs replacement surgery.
【Key word】remifentanil, elderly, Adrenalin ,glucose, sress
随着寿命的延长，需手术的老年患者在不断增加。对于老年患者，麻醉及手术应激所引起的心血管反应很可能是致命的。剧烈的血压变化，即便是短暂，也可造成脑水肿、脑出血心衰等并发症。所以对老年患者的麻醉管理，除了维持循环的稳定，满足机体有效灌注，麻醉及手术应激引起的心血管反应的管理也是麻醉医生面临的重大挑战。
雷米芬太尼是一种新型人工合成的阿片类药物，它与其他阿片药物一样具有消除全身麻醉时应激反应的作用。术中儿茶酚胺增加，是应激引起心血管反应的主要原因，所以抑制儿茶酚胺的作用，是控制应激反应的主要手段。雷米芬太尼可以钝化儿茶酚胺的作用【1】，因而可抑制应激反应。但雷米芬太尼也可以引起肌强直、低血压、呼吸抑制等并发症【2】【3】。老年患者代偿能力较弱，所以对于老年患者雷米芬太尼的使用应达到风险与利益比值的最佳化。本次观察了0.5 ug.kg-1.min-1与1.0 ug.kg-1.min-1这两个剂量的雷米芬太尼对老年患者进行下肢关节置换术时心血管反应的影响，同时还会观察这两组雷米芬太尼对肾上腺与血糖的影响，以评估二者的优劣。
1 资料与方法
本次研究包括40位患者，ASA评分Ⅱ-Ⅲ，年龄65-75岁，随机分为两组：L 组（泵入雷米芬太尼0.5ug.kg-1.min-1）和G 组（泵入雷米芬太尼1.0ug.kg-1.min-1），每组20人。方法:所有患者入室前口服安定10 mg。术中常规监测无创血压、心电图、呼末CO2、熵指数。麻醉诱导：咪唑安定3.0 mg，丙伯酚1-1.5 mg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg诱导气管插管。术中丙泊酚维持。丙泊酚的维持量是将熵指数保持在40-50之间。每间隔50分钟给与顺式阿曲库胺0.1 mg/kg。插管后瑞芬太尼泵入量分别为0.5 ug.kg-1.min-1（L 组）和1.0 ug.kg-1.min-1（G 组）。潮气量设定为8ml/kg。呼吸频率依据呼末CO2调节，以维持呼末CO2在34-45mmHg。呼吸方式为容量控制，吸入氧浓度为50%。麻醉诱导插管前，1%利多卡因局部浸润，行挠动脉或肱动脉穿刺置管，进行有创动脉压监测和采血样本。分别在插管前（T1）、插管后5分钟（T2）、切皮后5分钟（T3）、拔管后5分钟（T4）、术后30分钟（T5）采取动脉血进行肾上腺素及血糖检测和记录相应时间的血压、心率。记录还包括拔管时间、镇静评分（OOA/S）。血样本采集后3000转/分钟离心10分钟，然后保存在-70°C以检测肾上腺素血清浓度。当平均动脉压（MAP）大于120mmHg，给与尼卡低平50 ug；当MAP小于60mmHg，给与去氧肾上腺素50 ug。心率大于100次/ min，给与艾司洛儿0.05 ug/kg；心率小于45次/ min，给与阿托品0.5 mg静脉注射。记录各组血管活性药物的使用情况。血糖＜4mmol/l，给与葡萄糖10mg；血糖＞11 mmol/l，胰岛素8单位静脉滴入。本次观察病例的选入标准：年龄大于65岁，但小于75岁；无高血压、无糖尿病；窦性心律；体重指数小于25%。气管插管拔除时间为所有药物停止后到插管拔出之间的时间。术后所有患者送恢复室观察。
2 结果与统计
使用Stata/SE10.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示。T1-T5时各数据的比较使用单因素方差分析，组间比较使用t检验
两组在年龄、体重、手术时间、拔管时间、恢复室的镇静评分上均无统计学上的差异。L组与G组的T4与T1的心率、平均动脉压在组内比较有统计学差异（p<0.05），组间比较无差异；L组血糖T3、T5 与T1比较有统计学差异（p<0.05）。其他时间点各指标组内与组间比较均无统计学差异。L组与G组的血糖呈逐渐升高趋势，但在正常至范围内。两组的肾上腺素在各时间组内与组间比较均无统计学差异。两组的丙泊酚和去氧肾上腺素的使用量有统计学差异。
3 讨论
老年患者是临床工作中所面对的一个逐渐增大的群体，优化各种药物在这一群体中的使用，不仅可以保证患者的生命安全，提高疗效，也有利于节约医疗资源。雷米芬太尼由于起效与消除非常迅速,成为临床麻醉中广泛使用的阿片药。本次观察的目的是结合已有的文献比较两种不同剂量的雷米芬太尼在老年患者进行下肢关节置换术中的使用情况，总结经验以便指导临床工作。从本次观察中，可知0.5 ug.kg-.1min-1与1.0ug.kg-1.min-1这两个剂量的雷米芬太尼都可以抑制手术刺激所引起的血压和心率的升高,但1.0ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼可引起低血压，需要给于去氧肾上腺的剂量较0.5 ug.kg-.1min-1组多。显然0.5 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼能使血压及心率维持在更理想的状态，优于1.0ugkg-1min-1的雷米芬太尼。有学者Weale【4】认为在儿童心脏手术中抑制术中应激所引起的心血糖升高，雷米芬太尼的剂量至少大于1.0 ug.kg-1.min-1,Taketo【5】认为1.0 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼才能抑制青壮年患者膝关节手术中应激激素的释放。对于中老年患者，Hideki【6】认为0.5 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼就可抑制这期手术中血糖及儿茶酚胺的升高，并有利于术后胰岛素抵抗的消除；Steinlechner【7】甚至认为0.4 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼即可抑制老年患者心血管手术中的应激反应。结合文献，可以看出老年患者的雷米芬太尼的使用量要小于儿童及青壮年。可见雷米芬太尼对老年患者来说更为高效。结合本次观察，我们认为老年患者中雷米芬太尼所表现出的高效性可能存在以下几点原因：首先，分布容积小是雷米芬太尼特点之一【8】【9】。老年患者的体液随年龄增长而减少，使得药物的分布容积减少，则较少剂量的雷米芬太尼就可已达到较高的组织浓度。动物实验证明给于相同剂量的雷米芬太尼，低血容量动物的血药浓度明显高于正常容量的动物【10】。其次，雷米芬太尼的药物动力学参数与廋体重密切相关（lean tissye mass）【11】。廋体重主要有肌肉组织决定。 老年患者的肌肉容积减少，则相同剂量的雷米芬太尼，相对于青年患者，老年患者的组织浓度更高。第三，老年患者的交感神经系统兴奋性较低，较少剂量的雷米芬太尼就可抑制其活性。
多数学者认为儿茶酚胺与血糖和手术中的应激与损伤密切相关【12】。本次观察中发现两组的肾上腺素及血糖虽然有所升高，但与基础值（麻醉前）比较无统计学意义。我们认为出现这一现象正是雷米芬太尼钝化儿茶酚胺受体及释放【1】【13】，消除IL-6、INF引起的胰岛素抵抗有关【14】。另一原因也可能是儿茶酚胺的释放高峰与血样采集之间的时间差所致。
目前没有雷米芬太尼是否影响熵指数变化的报道。相关的报道主要来自BIS，但结论存在争议【15】【16】。在本次的观察中发现使用不同剂量的雷米芬太尼，在保持相同的熵指数时，丙泊酚的使用量是不同的。据此推测雷米芬太尼可能影响术中熵指数的变化。但本次观察的病例较少，若要深入了解这一现象，需要较大的样本和更加合理的实验。
总之, 使用0.5 ug.kg-1.min-1与1.0ug.kg-1.min-1这两个剂量的雷米芬太尼都可以抑制手术刺激所引起的应激反应。但从有利于循环稳定的角度来看, 0.5 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼维持量对于进行下肢关节置换术的老年患者更有利。毕竟1.0 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼维持量组使用的去氧肾上腺素明显多于0.5 ug.kg-1.min-1的雷米芬太尼维持量组（p<0.05），而其血糖、肾上腺素的变化在两组之间并无明显区别。
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*通信作者：
石莉
论文作者:王宏宇,王晓亮,尹加林,韩流,鲍红光,石莉
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/23
标签：芬太尼论文; 患者论文; 老年论文; 血糖论文; 统计学论文; 剂量论文; 肾上腺素论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;