辽宁省肿瘤医院
摘要：目的 探讨骨巨细胞瘤18F-FDG PETCT成像特征，提高骨巨细胞瘤的分子影像诊断水准。方法 回顾分析误诊为乳腺癌骨转移的侵袭性骨巨细胞瘤临床及影像资料，并复习相关文献。结果 本例女患因左乳腺癌术后9年，左膝关节痛一个月，发现左腓骨肿物一周为主诉入院，行胫腓骨平片正侧位及18F-FDG PETCT检查。由于可见骨质破坏及FDG代谢增高改变，结合恶性肿瘤病史，误诊为乳腺癌术后单发骨转移。行手术治疗。术后病理为（左腓骨）富于破骨巨细胞肿瘤性病变，结合免疫组化，符合骨巨细胞瘤（侵袭性骨巨细胞瘤，易复发）。术后恢复良好并出院。结论 骨巨细胞瘤可分三级，其中二级为侵袭性骨巨细胞瘤，具有一定侵袭性及代谢活性。特别当患者具有原发肿瘤病史时易误诊为骨转移瘤。在临床上及影像学上应注意与原发骨肿瘤及肿瘤样变的鉴别。
关键词：骨巨细胞瘤；误诊；18F-FDG；PETCT
骨骼血供丰富，恶性肿瘤容易发生骨转移，据报道[1]继发性骨恶性肿瘤为原发骨肿瘤的35-40倍，特别对那些有恶性肿瘤病史的患者，更易将原发骨肿瘤误诊为继发骨肿瘤。本例患者乳腺癌术后9年发现腓骨占位，术后病理证实为骨巨细胞瘤，术前误诊为单发骨转移瘤，现对其临床及影像资料回顾分析，并加以总结。
1 病例资料
患者，女，56岁，左乳腺癌（侵润性导管腺癌）术后9年，以左膝关节肿痛1个月，发现左腓骨肿物一周，为主诉入院。专科检查：左腓骨上段可触及实性肿物，约8×8cm大小，质韧，界限清，固定不动，压痛（+）。左膝关节屈伸尚可，活动略受限。骨DR平片：左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄、中断（图1），
图2 左侧腓骨膨胀性骨质破坏，内软组织肿物代谢异常增高，SUVmax=15.4，部分骨皮质中断
PETCT显示（图2），左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄中断，呈软组织密度影，最大横截面范围约65mm×45mm，环形葡萄糖代谢异常增高，SUVmax=15.4，中心为无代谢坏死区。术中于腓骨上段11cm处游离显露腓骨，线锯锯断。已将肿物连同周围正常胫前肌群、腓骨上端完全游离显露。腓浅神经中段显露清晰，将肿瘤于周围组织纱布完全隔离保护，沿腓总神经走行游离显露，见腓浅神经科保留，腓深神经部分被肿瘤侵犯，无法保留。切断受累腓深神经后将肿瘤连同胫前肌群上部、腓骨上端11cm一并切除，送检病理。病理结果（图3）示，左腓骨富于破骨巨细胞肿瘤性病变，结合免疫组化及影像学，骨巨细胞瘤（符合侵袭性骨巨细胞瘤，易于复发）伴动脉瘤样骨囊肿。术后切口愈合好，无红肿渗出及积血积液，嘱患者积极预防下肢深静脉血栓，继续给予止痛、对症支持治疗，患者出院。
图3 病理示富于破骨细胞瘤样组织
2.讨论
骨转移是乳腺癌常见的靶器官转移，晚期乳腺癌中，骨转移率高达65%-75%[2]。乳腺癌骨转移好发于脊柱，占比约41.6%，其次为肋骨，占20.1%、骨盆骨占18.6%，四肢占14.1%；总体来说，乳腺癌骨转移好多发，单发骨转移少见，占16.7%[3]，临床上，多种影像学方法均可检测骨转移，正电子发射计算机断层显像（PETCT）可以在早期发现骨转移异常信号，并有较高的敏感性和特异性，其对骨转移治疗后的跟踪观察有明显的优势，但专家组认为其在骨转移的诊断方面有待进一步研究，临床还不作为常规推荐[4]。
本例骨改变表现为囊状膨胀性骨改变，PETCT代谢增高，由于骨转移影像表现多样，以溶骨性、成骨性及混合性骨质改变为主，膨胀性骨转移并不常见，林永展[5]，等搜集268例骨转移瘤中的35例囊状膨胀性骨转移瘤进行回顾分析，其中4例来自于乳腺癌，可见对于乳腺癌术后患者的膨胀性骨破坏改变是可以来源于乳腺癌骨转移的。故对于那些有原发肿瘤病史合并囊性骨破坏的患者是可以习惯性误诊为囊状骨转移瘤的。
本例患者术后病理为骨巨细胞瘤（GCT），骨巨细胞瘤，是一种有局部侵袭性的肿瘤，大部分为良性，好发于20-40岁之间，好发于四肢长骨骨端[6]，世卫组织将其定义为一种有侵袭性，潜在恶性的肿瘤，据统计，80％的GCT为良性过程，20%-50%可局部复发，甚至有1%-4%的患者会出现肺转移改变。GCT起源于未分化的骨髓间充质细胞，或由单核细胞融合，或由无丝分裂，或无相应胞质分裂的骨髓基质细胞的核分裂形成。根据其组织学特征，有些学者将其分级为良性，侵袭性，恶性。有的学者只分为良恶性两级[7]。X线上轮廓一般完整，内可见纤细骨嵴，呈分房状，皂泡样改变，肿瘤有横向膨胀的倾向，最大径常与骨干垂直。CT上大多肿瘤的骨壳并不完整连续，骨壳内面凹凸不平，肿瘤与松质骨的交界清晰，但无硬化，期内并无真正的骨性间隔[6]。在FDG PET/CT中，骨巨细胞瘤代谢也同样较高，这与其他大多良性肿瘤的PETCT表现不同，18F -FDG为18F离子标记的脱氧葡萄糖，为葡萄糖的类似物，从分子层面上说，其摄取水平与细胞膜表面葡萄糖转运蛋白水平呈正相关，与细胞清除率呈负相关，为非特异性显像剂，其摄取程度一般反映细胞的增值程度、葡萄糖代谢及利用水平，临床上大多数恶性肿瘤及炎症、结核、寄生虫、肉芽肿等均可表现代谢增高，据文献报道[8、9、10]，骨巨细胞瘤及嗜酸性肉芽肿无法在FDG摄取程度上与恶性肿瘤相鉴别。且良性骨原发肿瘤或肿瘤样病变中只有骨巨细胞瘤及嗜酸性肉芽肿两种易出现高摄取。
本例患者乳腺癌病史，长骨骨端发现高代谢骨质膨胀性肿块，易误诊为骨转移瘤，但骨转移好多发，单发少见，单发长骨骨端者也少见，膨胀性骨质破坏者更少见，虽然PETCT表现为代谢异常增高，但由于FDG为非特异性显像剂，其高代谢只代表葡萄糖的代谢率，并不能决定良恶性，综合以上，诊断转移瘤并无把握，反而更应该考虑一下原发性骨肿瘤或肿瘤样病变，我们在工作中应突破惯性思维，加以鉴别。
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论文作者:赵鹏,赵英杰,于波,罗娅红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/27
标签：腓骨论文; 乳腺癌论文; 骨转移论文; 肿瘤论文; 巨细胞论文; 术后论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2017年第16期论文;