哈尔滨市呼兰区中医医院 150500
【摘 要】目的：分析肋间神经阻滞对全麻身麻醉下胸腔手术麻醉效果的影响。方法：选取2014 年3 月～ 2015 年4 月我院收治的全麻胸腔手术患者98 例作为研究对象，随机分组。I 组患者未经肋间神经阻滞直接行全麻，II 组患者先经肋间神经阻滞后进行全麻，分别记录不同时间患者的脑电双频指数（BIS）、血压、心率，并比较恢复自主呼吸时间、拔除气管导管时间和完全清醒时间。结果：I 组在切皮、拔管时血压和心率高于II 组，但I 组BIS 低于II 组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。II 组恢复自主呼吸时间、拔除气管导管时间和完全清醒时间均短于I 组，差异有统计学差异（P ＜ 0.05）结论：肋间神经阻滞对全身麻醉下胸腔手术麻醉效果的影响大，可维持患者术中生命体征稳定，减轻术后疼痛。
【关键词】全身麻醉；胸腔手术麻醉；肋间神经阻滞
【中图分类号】R782.05+4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-023-01
目前，胸腔手术日趋增多，为了探讨肋间神经阻滞对全身麻醉下胸腔手术麻醉效果的影响，开胸术后的切口疼痛，其剧烈程度远高于绝大部分其他部位手术切口。胸部切口疼痛可导致术后患者精神紧张、焦虑，患者为避免疼痛、自我保护而采用浅呼吸、减少咳嗽排痰次数、减轻咳嗽力度，从而容易产生肺部感染、肺复张及胸液引流受限等术后并发症，甚至影响心肺功能恢复，延迟引流管拔管时间及出院时间。本研究对胸腔镜肺叶切除术患者全麻诱导前行ＴＰＶＢ，观察其效果并与行ＩＮＢ比较，旨在比较ＴＰＶＢ或ＩＮＢ对胸腔镜手术后静脉镇痛效果的影响，为临床应用提供参考。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取2014 年3 月～ 2015 年4 月我院收治的全麻胸腔手术患者98 例作为研究对象。将其按照住院号奇偶随机分为两组，每组49 例，I 组患者年龄20 ～ 75 岁，平均年龄（45.41±7.23）岁；男女分别30 例和19 例。体重41 ～ 81 kg，平均体重（64.52±6.12）kg；II 组患者年龄21 ～ 75 岁，平均年龄（45.51±7.15）岁；男女分别24 例和25 例。体重42 ～ 78 kg，平均体重（64.68±6.56）kg。排除标准：既往有开胸手术史、精神疾病病史、酗酒、长期使用镇痛药物、术前合并肝肾功能不全等。两组患者在性别、年龄、体重等方面的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2方法
术前半小时所有患者肌注东莨菪碱0.3 mg。I 组患者给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 ～ 2 mg/kg、芬太尼0.05 g/kg、维库溴胺0.1 ～ 0.2 mg/kg 诱导[1-2]，插入双腔气管导管，机械通气。使用1 ～ 2MAC 七氟醚复合维库溴胺0.05 ～ 0.1 mg/（kg•h）麻醉维持，切皮前给予芬太尼0.1 mg，术中根据麻醉深度需要再追加芬太尼用量。II 组患者先行肋间神经阻滞后进行全麻，对行手术切口的肋间及上下肋间用0.25% 布比卡因进行肋间神经阻滞，每肋3 ～ 4ml 药液[3-4]。全麻方法同I 组。由不参与患者分组的监护病房护士记录拔管后即刻（Ｔ０）、２ｈ（Ｔ１）、６ｈ（Ｔ２）及２４ｈ（Ｔ３）静息和咳嗽时的ＶＡＳ疼痛评分，记录Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３时ＰＣＩＡ 使用量，以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等不良反应
1.3统计学方法
对数据进行统计学分析时，BIS、血压、心率、恢复自主呼吸时间、拔除气管时间和完全清醒时间均为计量资料，以（均数±标准差）（x - ±s）表示，录入SPSS 20.0 软件包行t 检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
I 组切皮、拔管时的血压和心率高于II 组，但I 组BIS 低于II组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。II 组恢复自主呼吸时间、拔管时间和完全清醒时间均短于I 组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。患者对术后镇痛的效果均为满意。与Ｉ组比较，静息和咳嗽时Ｔ１～Ｔ３ＧＰ组ＶＡＳ评分明显降低（Ｐ＜０．０５）。与II组比较，静息和咳嗽时Ｔ１～Ｔ３。两组患者各时点恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等不良反应的发生例数差异无统计学意义。
3.结论
开胸术后切口疼痛直接限制呼吸运动和咳嗽排痰，会引起肺不张、肺部感染、胸腔积液增多，导致体内氧气供需失衡加剧，甚至引起呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并发症。有效镇痛直接关系到患者术后一般状态、呼吸、循环功能的恢复，是减少术后肺部并发症的重要举措。目前，肋间神经阻滞在临床麻醉中应用广泛，因肋间神经阻滞后可减少全麻药用量，因而术后麻醉苏醒更快，可缩短恢复自主呼吸时间、拔除气管导管时间和完全清醒时间，［1］同时可减轻患者早期术后疼痛，可对手术部位肋间感觉神经和交感神经进行阻滞，阻断躯体感觉神经的传导通路，利用0.25% 布比卡因、进行肋间神经阻滞可有效阻滞痛觉神经的传导，减轻手术刺激所致应激反应，有利于更好保持术中血流动力学的稳定。近年来，术后镇痛方式已取得了长足的进展，但探求一种更为高效、安全、不良反应低的综合镇痛方案仍是医务工作者所不断追求的目标。
开胸手术后切口疼痛主要经肋间神经传导，肋间神经阻滞可抑制组织损伤后炎性介质和致痛物质作用于外周神经末梢所产生的痛觉过敏，同时阻断伤害性冲动向脊髓的传导［２］，因此，以肋间神经阻滞与静脉自控镇痛相结合的多模式镇痛的应用可以抑制外周及中枢敏化，并可减少单一镇痛方式的不足，从而为开胸手术患者提供良好的镇痛方法。本研究表明，肋间神经阻滞操作简单，在胸科手术中麻醉效果确切。可维持患者术中生命体征稳定，术后早清醒、早拔管，并减轻术后疼痛。临床上，预防开胸术后剧烈胸痛的方法很多，如口服、肌肉注射或静脉滴注镇痛剂，局麻及硬膜外置管给予镇痛药物。罗哌卡因因其感觉－运动分离的特性和较低的心脏毒性而广泛应用于外周神经阻滞［3］。研究表明，心脏手术后切口连续注射０．２％罗哌卡因可获得良好的镇痛效果并可减少术后吗啡使用量。
其机制就是，肋间神经阻滞可直接阻断脊神经根传入的疼痛信息，而阿片类药物
与脊髓背角的阿片受体相结合可产生拟下行疼痛调节作用，两种镇痛方式相结合可阻断痛觉在脊髓水平的上行传导，达到协同镇痛作用，避免单一静脉镇痛由于药物浓度波动所致的镇痛不足，减少了血流动力学波动和阿片类药物的不良反应。并不导致镇痛效果的减弱，且术后出现不良反应的可能性更低，降低了远期术区麻木感发生率，可得到更广泛的应用。避免了全身麻醉药物过量的不良反应，降低术后并发症，取得了更加理想的镇痛效果。综上所述，０．７５％罗哌卡因肋间神经阻滞可在拔管后２４ｈ内为开胸手术患者提供良好的镇痛效果，减少ＰＣＩＡ用量，不增加阿片类药物所致的不良反应，是开胸手术后适宜的镇痛方案。
参考文献：
[1]李璟波，赵云龙，于长海，等.肋间神经阻滞（冷冻）联合自控镇痛对开胸术后镇痛效果的临床观察[J].临床肺科杂志，2014，19（1）：40-42.
[2]陈冀衡，张云宵，李萍，等.胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：444-447.
[3]张睿，史敏科，王小雨，等.不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞在开胸手术后早期镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（4）：323-325.
论文作者:常凤荣
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
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