上海市浦东新区人民医院呼吸内科 201200
摘要：目的 评估无创正压通气在治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期并重度呼吸衰竭伴有不同程度的神志障碍者中的价值。方法 对入选的33例 COPD急性加重期并重度呼吸衰竭伴有不同程度的神志障碍者使用双水平无创正压呼吸机面罩辅助通气，动态观察NIPPV治疗前和治疗后3h，1d，2d，3d，7d动脉血气、神志变化、治疗后病人的转归。结果 33例患者中29例经NIPPV治疗均脱机成功，平均通气时间为（197±38.37）h，有效率达87.9%。患者接受无创通气治疗后各项指标与治疗前相比差异显著。大部分患者在有效NIPPV治疗数小时至24小时意识障碍改善。结论 双水平无创正压通气对COPD急性加重期并重度呼吸衰竭伴有不同程度的神志障碍者疗效确切。
关键词：无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭
目前无创正压通气（NIPPV）普遍用于治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重伴呼吸衰竭病人，一般认为NIPPV治疗轻、中度呼吸衰竭疗效明确，当合并重度呼吸衰竭有神志障碍者多被列为相对禁忌证[1，2，3]。本文采用回顾性方法分析2015年1月-2016年6月以来我院应用双水平无创呼吸机经面罩无创正压通气救治COPD急性加重期并重度Ⅱ型呼吸衰竭伴有不同程度的神志障碍患者33例，效果良好。现总结如下：
一、对象
选择2015年1月-2016年6月我科收治的COPD急性加重期并重度Ⅱ型呼吸衰竭伴有不同程度神志障碍患者（33例，男20例，女13例；年龄52-83岁，平均70岁。COPD病程10-38 年。所有患者符合中华医学会呼吸病学分会AECOPD诊治标准[3]，入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等神志障碍的临床表现。
二、方法
1.治疗方法
入院后在常规药物治疗的同时，采用双水平无创呼吸机，经面罩实施NIPPV治疗。依据病情，随时调整IPAP及EPAP，直到患者病情稳定。调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在90%以上。
2.监测指标
采用自身对照方法，动态观察无创通气治疗前和治疗后3h，1d，2d，3d，7d动脉血气分析指标，观察临床变化。
3.NIPPV疗效判定标准：1）有效：治疗成功为临床症状好转，意识状态和气促改善，呼吸频率趋于正常，血气指标改善。2）无效：患者意识状态仍无改善，呼吸困难无缓解，血气指标无改善或恶化，必要时改为有创通气。
三、统计学处理
应用SPSS 11.0统计软件，组间计数资料的比较，采用方差分析法。
四、结果
1.转归
33例患者中29例经NIPPV治疗均脱机成功，平均通气时间为（197±38.37）h，有效率达87.9%；1例NIPPV治疗中因感染性休克而死亡（家属拒绝有创通气治疗）；3例改用有创通气，其中1例经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功，2例因多脏器功能衰竭而死亡。
2.NIPPV 对动脉血气的影响
患者接受无创通气治疗后3h、1d、2d、3d、7d各时间点血气分析各项指标与治疗前相比，PH、Pa02-明显上升，PaC02、HCO3则下降明显，与治疗前相比有统计学差异（P<0.05）。结果见表1。
五、讨论
目前对无创正压通气的应用指征，特别是COPD 患者伴有严重CO2潴留及意识障碍能否采用NIPPV争议很大。
近年来的临床实践表明，COPD 病人即使因CO2潴留已有意识障碍，也可试用NIPPV，因为这些病人中有相当部分经有效NIPPV可改善其神志而避免气管插管。朝阳医院王辰等组织了协作组进行多中心随机对照研究结果提示，有效的NIPPy治疗可使患者在短时间内pH增高、动脉二氧化碳分压（PaCO2）降低、呼吸困难程度下降，意识障碍改善，降低气管插管率。有文献认为，NIPPV治疗COPD前各项指标显示病情危重，似乎需要气管插管或气管切开，但应用NIPPV后效果良好。本组33例COPD患者合并重度Ⅱ型呼吸衰竭，均有不同程度神志障碍。患者按常规均需要气管插管行有创机械通气，但经NIPPV治疗后PaO2明显升高，PaCO2.明显下降，pH随PaCO2.下降而明显升高，意识状态改善，最终脱机成功29例，有效率达87.9%。可见，通气前动脉血气水平可能并不是影响NIPPV疗效的主要因素。我们体会到，在治疗COPD合并呼吸衰竭时，重度呼吸衰竭伴有神志障碍者并不是实施NIPPV的禁忌证。
综上所述，双水平无创正压通气对COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴有不同程度的神志障碍者疗效确切，但采用NIPPV治疗COPD合并重度呼吸衰竭伴有神志障碍者目前无一个明确的量化标准，更多靠临床经验，严密观察病情。
参考文献：
[1]愈森洋，主编现代机械通气的理论和实践第一版：北京：中国协和医科大学出版社1：，2000：558一559.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[3]朱蕾，钮善福.李善群，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析.中华结核和呼吸杂志，2005，26：407一410.
注：上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划资助，项目编号：PWR12014-04
论文作者:杨华,顾文超
论文发表刊物:《健康世界》2017年20期
论文发表时间:2017/11/30
标签：呼吸论文; 神志论文; 正压论文; 患者论文; 障碍论文; 血气论文; 程度论文; 《健康世界》2017年20期论文;