南京鼓楼医院集团安庆市石化医院泌尿外科 246001
[摘要] 目的:探讨经皮肾镜取石术后肾出血患者行超选择性肾动脉栓塞术的护理。方法:对14例经皮肾镜取石术后大出血患者采用 Seldinger技术改良法，经股动脉穿刺插管，行超选肾动脉栓塞治疗，栓塞材料选用明胶海绵及弹簧。做好手术全过程的护理。结果:14例经皮肾镜取石术后肾出血患者经栓塞出血动脉后，尿液由介入前鲜红色逐渐转为浅红色、洗肉水色，直至所有患者尿液均在1～5 d转清，痊愈出院。结论:经皮肾镜取石术后肾出血超选择性肾动脉栓塞术具有创伤小、止血效果明确等优点。做好手术全程护理是确保介入栓塞治疗顺利完成及成功的关键。
关键词： 经皮肾镜取石术;肾出血;介入治疗;护理
泌尿系统结石是临床常见疾病，近年，复杂性上尿路结石，尤其是一些开放手术难以治疗的复杂性肾结石[1] ，经皮肾镜取石术（ PCNL）成为治疗首选[2] 。但经皮肾镜取石术后大出血是其最主要、最严重的并发症，近年来，随着血管介入技术的发展和介入器械的改进，对于保守治疗无效的 PCNL后肾出血，超选择性肾动脉栓塞术止血效果迅速、精确，能最大限度地保护未受损的肾功能，避免切除肾脏组织，是术后肾出血安全、可靠的治疗手段。现对我科2014年12月至2017年6月 PCNL术后出血应用超选肾动脉栓塞治疗的14例患者的临床资料进行回顾性分析，现将护理体会，总结如下：
1.资料与方法
1．1临床资料：本次研究选取我科近两年半来14例行 PCNL术后出现大出血的患者，其中女性4例，男性10例，年龄平均54.2±11.8岁，肾多发性结石9例, 1例铸型结石，7例合并肾积水，14例患者手术前查凝血指标及肌酐水平均正常，14例患者PCNL手术后出血时间为术后2-7天，其中伴患侧腰部疼痛8例，伴有血压下降4例。临床主要表现为伴有血凝块的肉眼血尿，患者主诉腰部酸胀疼痛不适，部分患者表现为脉速、血压下降等失血性休克症状。所有PCNL术后出血患者经过绝对卧床休息、关闭肾造瘘管、止血药物的应用、输血等保守治疗后均不能有效控制出血。
1.2方法：PCNL术后出血的患者对再次行介入治疗产生恐惧、害怕的心理，介入术前应做好解释工作，给予心理干预，讲解介入手术的目的、方法，及术中如何配合，手术的效果。手术选择美国GE公司Innova 3100数字化平板绿色环保血管造影机，选用可吸收性的明胶海 绵和永久性栓塞剂弹 簧圈两种材料作为栓 塞剂，利用泰尔冒3 F微导管作为介入材料。方法运用最新的 Seldinger技术改良法，经股动脉穿刺插管，Cobra管头通过导管鞘引入钩挂住患侧肾动脉开口后造影，定位出血的部位、数量，了解出血的具体原因，如有无动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形等，然后使用泰尔冒3 F微导管继续超选插管至出血动脉，用栓塞剂栓塞出血血管，造影确认无造影剂渗出，栓塞的材料可用明胶海绵颗粒或塔形微弹 簧圈，主要根据靶血管直径及出血性质不同进行选择（例如用塔形微弹簧圈堵塞动静脉瘘瘘口，多环形微弹簧圈堵塞假性动脉瘤瘘口），结束后穿刺点压迫14 min防止出血，由医务人员护送至病房，搬动时动作幅度不宜过大，移动体位动作轻柔，避免再次出血。用弹力绷带加压包扎24 h，再用盐袋压迫2 h，防止局部出血形成血肿，平躺24 h，右下肢平伸制动12 h，术后予抗生素防止感 染。
2结果
14例急诊行肾动 脉造 影和超选 择肾动 脉栓塞术后出血即刻停止，1例行二次介入后出血停止。
3护理观察
3.1术前准备 严密监测生命体征，重点观察引流液颜色、量，出血多的患者易发生低血 容量性休 克，术前必须做好输血准备；观察双下肢远端血供及足背动 脉搏 动情况，有利于术后进行参 照。心理护理：介入治疗前加强 沟 通做好患者心理 疏导；由于术后持 续肉眼血尿会使患者和家属产生恐惧 心理，出现烦躁、抑郁、焦虑、等负面情绪，介入术前护士应细致、耐心的解释超选择性肾动脉栓施，能最 大程 度保存肾 功能，避 免肾切 除，借用成功的病例使患者树立治疗的信心，能够积极配合治疗、护理，避免心理因素引起血压升高而加重出血，保持良好心态配合介入治疗。同时安抚家属的情绪，取得信任，尽量避免纠纷，缓解患者不良情绪。
3.2术中观察 术中密 切观 察患 者的生命体征，根据病情需要给 氧、输 液、输血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术中仰卧，予低枕，保持静脉通道通畅，密切观察患者神志，予心电监护，加强与患者之间的交流，及时给予心理安抚，对主诉疼痛者尽量通过谈话转移注意力，不能缓解遵医嘱使用止痛药。如有其他异常病情变化及时汇报医师并做好对症处理。
3.3术后护理
3.3.1病情观察 严密观察生命体征，如血压下降、脉率加快提示仍有活动性出血，需及时汇报医生处理。术后绝对卧床休息24小时，防止因不当活动诱发再出血。术后24小时内禁 止弯 曲术侧肢 体并制动；24小时后可协 助患者健 侧卧 位，并适当活动下肢；2d后在家属陪护下进行床边试走动；3d后可适当活动，动作宜缓慢。如有不适及时停止运动。穿刺点处护理：予弹性绷带加压包扎股动脉穿刺点处，时间12小时为宜，松紧适当，可置一指为宜。并予盐袋加压1-2小时，观察敷料无渗血后可撤除。有报道拇指按压14-30分钟也可取得同样效果。
3.3.2 术后尿液的观察 术后良好的介入护理可有效保证介入治疗的效果。具体可通过准确记录尿量并观察尿液颜色变化来监测。只有正确记录尿量，治疗才有据可循；若介入术后出现少尿，可遵医嘱给予速尿20 mg静 脉推注后继续观 察尿 量直到正 常为止。可根据尿液的颜色变化来判断栓塞的治疗效果，当尿液颜色加深时应及时汇报值班医师予进一步止血处理。当出现无尿液排 出或排 出不通 畅时，考虑血凝 块堵塞尿管，可用注 射器加压冲洗后再吸 出血 块，也可使用生理 盐水进 行膀 胱冲 洗。
3.3.3术后饮食：因患者基本存在不同程度的贫血且术后忌做增加腹压的动作，故饮食宜进高蛋白、高维生素、富含高铁及高纤维的食物，利于纠正贫血，防止便秘，提高机体抵抗力，减少增加腹压的动作。
3.3.4术后并发症：
①发热 发热是机体在栓 塞区 域的组织缺 血、水 肿及渗 出等炎 症反应及明胶海 绵等异性蛋 白的吸收 热 反应[3]时出现的正常应激过程，术后常规进行抗炎治疗，发热患者给予物理降温，必要时使用药物降温，及时安抚患者，解释发热的原因，减轻不必要的心理压力 。本组病例中术后发热5例。②腰痛、腹胀 疼痛患者可通过非药物方式镇痛，如听音乐、按摩、暗示疗法、情感支持等方法缓解，剧烈疼痛患者遵医嘱使用止痛药。本组病例中术后疼痛6例。 ③肾血管性高血压的发生可能是肾血 管 紧张素分泌 增多所致。患者可出现一过性高血压。本组病例中一过性高血压1例。④肾功 能不全、肾组 织大面 积坏死等严重并 发症在术中采用微导 管超选 择性插管，可尽量可能减少非靶 血 管的损伤，同时选用理想的栓塞材料可减少局部肾组织梗死范围，最大限 度保 护患 者肾功能及正常肾 组织[4]。本组患者未发生。⑤深静脉血栓形成：止血药、栓塞剂的使用、术后制动、栓塞过程中造成的血管壁损伤等都是深静脉血栓的成因[5]。在患者制 动期 间应协 助患 者按 摩双下 肢，出 血停 止后鼓励患 者主 动进 行屈 膝、曲 髋、踝部旋 转等肢体活动。当患者下肢出现异常疼痛或肿胀等不适时，立即行下肢血管彩超检查，同时患者卧床休息并抬高患肢，加用溶栓、抗凝消肿治疗。本组18例患者未发生血栓。⑥迟发型过敏反应：部分患者对碘造影剂较为敏感，术前应行碘过敏实验，术后应注意观察皮肤有无瘙痒、红斑、丘疹，有无眼睑浮肿，出现以上症状时马上给予抗过敏治疗。本组患者无过敏反应。
4.小结
微创经皮 肾镜取 石术（ PCNL）具有微创、高清 石率等优势，但术后大出血是其严 重并 发症之一。PCNL术后大出血会出现持 续性血 尿或血红 蛋白持续降低，超选择肾动脉栓塞术可使栓塞血管达到肾段或亚段水平，使栓塞范围变小，术中术后并发症少，止血效果快速、安全，可以挽救患者的生命，避免切除肾 脏的风险。做好手术全 过程护 理是介入治疗顺利完成及成功的保证。超选择性肾动脉栓塞术止血效果确切，能够迅速控制不良反应[6]。同时经过术前对患者及家属进行积极有效的沟通、心理安抚；术中积极主动配合医师完成介入手术；术后密切监测，预防并 发症的发 生，耐心、细 致的全 程 理也是患者迅速康复的关 键，对避 免医 疗纠 纷有重 要意义。
参考文献
[1]张波，陈刚，王德林，等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后出血的效果评价[J].重庆医学， 2016， 11(45):4372-4374.
[2] 张秉鸿，王亮，杨伟，等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血[J].华西医学，2014，30（1）：40-44
[3] 陈富坤，王家，邓智勇，等. 超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石后肾出血的临床研究[J] 昆明医科大学学报，2014，35（3）：71-79
[4]王丽娟，王家平，杨青，等. 超选择性肾动脉弹簧圈栓塞治疗PCNL术后严重肾出血的临床分析[J] 昆明医科大学学报，2016，37（2）：107-110
[5] 陈云涛，李立，汪自力，等．经皮肾镜取石术后严重出血的动脉栓塞治疗［J］．华西医学，2013，28（2）:230－133.
[6]左家顺，张世荣，杨德丽，等. 经皮超选择性肾动脉栓塞术对肾出血32例临床应用体会[J].实用医技杂志，2017，1（24）：78-79
论文作者:程宜池
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/23
标签：术后论文; 栓塞论文; 患者论文; 选择性论文; 肾动脉论文; 尿液论文; 血管论文; 《中西医结合护理》2019年第03期论文;