黑龙江省八五四农场医院 158403
摘要：目的 研究分析美托洛尔和卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的效果。方法 检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane图书馆、EMbase中关于美托洛尔和卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的随机对照试验，同时筛检纳入文献的参考文献，并对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的研究使用RevMan 5.1进行Meta分析。结果 共纳入6篇文献，共438例患者。结果显示，与美托洛尔比较，卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭在临床有效率（OR = 0.27，95%CI：0.15～0.48，P < 0.000 01）、左心室射血分数（MD = -3.10，95%CI：-4.75～-1.44，P = 0.0002）、左心室舒张末期内径（MD = 2.3，95%CI：0.89～3.71，P = 0.001）方面具有良好的疗效，差异有统计学意义。结论 卡维地洛可以改善扩张型心肌病心力衰竭的左心室射血分数、左心室舒张末期内径，提高临床有效率，值得推广。
关键词：卡维地洛；美托洛尔；扩张型心肌病；心力衰竭；Meta分析
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of metoprolol and carvedilol in the treatment of heart failure in dilated cardiomyopathy. Method to retrieve randomized controlled trials on metoprolol and carvedilol in the treatment of dilated cardiomyopathy heart failure Chinese biomedical literature database，Chinese HowNet，Wan Fang，VIP，PubMed，Cochrane，EMbase library，screening and literature reference，and strict data extraction and assessment of the quality of 5.1 Meta analysis using RevMan to study quality standard. Results a total of 6 articles，including 438 patients，were included. The results showed that compared with metoprolol，carvedilol in the treatment of dilated cardiomyopathy heart failure in clinical efficiency（OR = 0.27，95%CI：0.15 ~ 0.48，P < 0.00001），left ventricular ejection fraction（MD = -3.10，95%CI：-4.75 ~ -1.44，P = 0.0002），left ventricular end diastolic diameter（MD = 2.3，95%CI：0.89 ~ 3.71. P = 0.001）has a good curative effect，the difference was statistically significant. Conclusion carvedilol can improve left ventricular ejection fraction and left ventricular end diastolic diameter in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure，so as to improve the clinical efficiency and deserve to be popularized.
Carvedilol，metoprolol，dilated cardiomyopathy，heart failure，Meta analysis
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy）发病比较隐匿，是最常见的心肌病，多表现在左心室或者左右心室的扩大，进一步发展会导致心肌的肥厚和心功能的障碍，同时伴有神经内分泌的过度激活，严重的会导致充血性心力衰竭的发生[1]。因此对伴有心力衰竭的扩张型心肌病患者，进行药物优化治疗，可以减少扩张型心肌病患者的长期病死率和临床症状。β受体阻滞剂可以提高缺血性和非缺血性心力衰竭患者的生存率，改善心功能[2]。卡维地洛具有完全阻滞肾上腺素的活性，从而发挥心脏保护作用。相比于常规的β受体阻滞剂，卡维地洛可能在治疗心力衰竭方面具有更好的优势。目前有研究论述选择性和非选择性β受体阻滞剂在治疗心力衰竭方面有相似的效果[3]。本研究旨在观察美托洛尔和卡维地洛治疗扩张型心肌病患者心力衰竭的影响。Meta分析常用来通过收集多个类似的文献，增加样本量，减少随机误差，避免假阳性结果。本研究进行了一项美托洛尔和卡维地洛治疗扩张型心肌病所引起心力衰竭的临床效果的随机对照试验，从而对美托洛尔和卡维地洛的应用做出一项循证证据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
以“美托洛尔、卡维地洛、扩张型心肌病、心力衰竭”作为关键词检索中国生物医学文献数据库、维普、中国期刊网、万方数据库，同时以“metoprolol、carvedilol、dilated cardiomyopathy、heart failure”为关键词检索PubMed、Cochrane图书馆、EMbase中1990～2014年收录的文献。同时通过关键词和自由词结合的方式，通过谷歌学术、百度学术、Medical、Martix等方式查找相关文献。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①文献为随机对照试验；②纳入的患者临床诊断为扩张型心肌病，同时纽约心脏病协会（NHYA）心功能分级>1级；③美托洛尔组和卡维地洛组均给予洋地黄、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等常规治疗，美托洛尔组在常规治疗基础上给予美托洛尔治疗，卡维地洛组在常规治疗基础上给予卡维地洛治疗。排除标准：①非随机对照试验；②临床资料不全面同时无法获取资料的文献；③动物实验。
1.3 观察指标
主要观察两组左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、临床有效率及不良反应等情况。疗效判定：临床有效为NHYA分级改善≥1级，或者LVEF增加≥10%。
1.4 资料提取
对所获得文献，阅读文献摘要和题目，排除部分文献，同时对筛选后的文献进行全文阅读，并依照纳入标准进行筛选，获取最终的文献。按照观察指标对文献进行整理和归纳。其分析的内容有：①文献的作者和发表时间；②文献纳入患者的一般情况；③文献是否采用随机以及分组方法，是否采用双盲的方法，文献有无失访或者退出的报道，同时对文献进行等级评价；④结局指标统计。
1.5 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）分析统计量，计量资料采用均数差（MD）为分析统计量，各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。纳入文献间的异质性检验采用χ2检验。若纳入文献不存在异质性（I2 ≤ 50%），采用固定效应模型进行分析。若纳入文献存在异质性（I2 > 50%）时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。
2 结果
2.1 文献检索结果
初筛出文献44篇，通过阅读题目和摘要剔除动物实验等纳入了10篇，再通过阅读全文，剔除非随机对照试验等最终纳入文献6篇[4-9]，英文文献为2篇，中文文献为4篇，共438例，其中美托洛尔组219例，卡维地洛组219例。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 美托洛尔组和卡维地洛组治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床症状改善情况 共纳入6篇文献，共有438例病例，各研究间无异质性（P = 0.41，I2 = 1%），使用固定效应模型，Meta结果分析表明，治疗终点时，美托洛尔组的临床症状改善情况与卡维地洛组比较，差异有统计学意义（OR = 0.27，95%CI：0.15～0.48，P < 0.000 01），也就是美托洛尔组的临床症状的改善情况不如卡维地洛组的临床症状的改善情况。对其漏斗图进行分析，发现两侧成对称排列，不存在发表偏倚。
2.2.2 美托洛尔组和卡维地洛组治疗扩张型心肌病心力衰竭的左心室射血分数改善情况 共纳入4篇文献，共有270例病例，各研究间无异质性（P = 0.90，I2 = 0%），使用固定效应模型，Meta结果分析表明，治疗终点时，美托洛尔组的临床症状的改善情况与卡维地洛组比较，差异有统计学意义（MD = -3.10，95%CI：-4.75～ -1.44，P = 0.0002），也就是美托洛尔组的左心室射血分数低于卡维地洛组的LVEF的改善情况。对其漏斗图进行分析，发现两侧成对称排列，不存在发表偏倚。
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2.2.3 美托洛尔组和卡维地洛组治疗扩张型心肌病心力衰竭的左心室舒张末期内径改善情况 共纳入3篇文献[5，6，8]，共有148例病例，各研究间无异质性（P = 0.52，I2 = 0%），使用固定效应模型，Meta结果分析表明，治疗终点时，美托洛尔组的LVEDD与卡维地洛组比较，差异有统计学意义（MD = 2.3，95%CI：0.89～3.71，P = 0.001），也就是美托洛尔组的LVEDD低于卡维地洛组的改善情况。对其漏斗图进行分析，发现两侧成对称排列，不存在发表偏倚。
2.2.4 不良反应 Metra等[4]研究发现美托洛尔治疗扩张型心肌病心力衰竭时出现1例患者眩晕，2例低血压，2例心动过缓。卡维地洛治疗扩张型心肌病出现3例心动过缓，2例低血压，1例雷诺现象。龚金龙等[6]研究发现卡维地洛组发生4例不良反应，包括乏力、头昏、腹胀等，美托洛尔组有11例不良反应。杨礼功[9]研究发现卡维地洛组和美托洛尔组均未出现严重的肝肾功能损害等不良反应。
3 讨论
3.1 纳入研究的质量以及局限性分析
本次纳入研究为6项，6项研究介绍了使用随机方法，1项研究[8]使用数字方法，1项研究[4]介绍使用双盲的方法，均未描述使用随机方法的过程。6项研究无退出和失访。所有研究对纳入的患者进行基线资料（包括年龄、病情、使用药物的情况等）进行比较，发现两组基线水平差异无统计学意义（P > 0.05），也就是基线可比。但是各个研究的指标差异比较大，无法采用多项指标进行研究。
3.2 研究的异质性
对各指标进行研究发现，各研究指标间异质性较小。
3.3 本研究的临床意义
扩张型心肌病是一种多见于中老年群体的疾病。由于疾病的缓慢发展以及最佳治疗时间的延误，导致许多相伴随的并发症的发生。而很多扩张型心肌病往往会导致心力衰竭的发生，同时心力衰竭又是导致扩张型心肌病患者死亡的主要原因。因此对于扩张型心肌病所导致的心力衰竭的发生以及相应发病机制的探讨应引起人们的重视。
目前对于扩张型心肌病所引起心力衰竭的分子机制不是很清楚，但是扩张型心肌病伴心力衰竭的患者往往表现出肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统的激活，进一步导致心脏的心肌细胞的损害加重而引起患者的心功能障碍，引起心室的重构。因此阻断交感神经是治疗扩张型心肌病所诱导心力衰竭的关键。β受体阻滞剂现在已经是治疗心力衰竭常用的药物。其治疗心力衰竭的作用机制是增加心肌的能力，用来合成和修复心脏；提高心脏舒张、收缩和依从性；通过释放前列腺素和肾素来抑制交感神经的作用；保护儿茶酚胺所引起心肌的损害；上调肾上腺素受体来快速恢复儿茶酚胺的功能[5]。卡维地洛和美托洛尔是目前常用的β受体阻滞剂的常用药。作为第三代β受体阻滞剂卡维地洛和第二代β受体阻滞剂美托洛尔相比，有很大的不同。相比较于美托洛尔具有选择阻断β1受体的作用[10-11]，卡维地洛具有非选择性，其对α、β1、β2受体具有广泛的阻断作用。美托洛尔会增加心脏β受体的密度，而卡维地洛不会改变心脏中β受体的表达，这说明卡维地洛不是通过上调β-肾上素受体的数量，来保护心功能。
本研究选取使用美托洛尔和卡维地洛对扩张型心肌病心力衰竭的疗效进行系统分析，通过比较美托洛尔组和卡维地洛组在治疗后的临床有效率、LVEF、LVEDD这三个方面进行比较，结果显示相较于美托洛尔组，卡维地洛组治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床有效率、LVEF、LVEDD的改善情况较好（P < 0.05）。
美托洛尔和卡维地洛能通过阻断β和α受体以及舒张血管来改善心功能情况。但是相对于美托洛尔，卡维地洛可以通过抗炎、抗氧化作用来发挥作用。Cargnoni等[12]研究表明显示卡维地洛的抗氧化活性是通过减少谷胱甘肽的氧化作用来发挥作用的，这种抗氧化作用有助于维持心脏的存活率。Rossig等[13]研究提示卡维地洛可以通过抗氧化作用来抑制心肌内皮细胞的凋亡，而这有助于促进心衰患者的心脏的保护作用。卡维地洛具有抗氧化、抗炎和降低交感神经的作用。通过上述作用，卡维地洛改善扩张型心肌病患者心力衰竭症状的疗效是合理的。
综上所述，卡维地洛总体有效性优于美托洛尔，其可以明显改善扩张型心肌病心力衰竭临床症状和心功能情况。本研究存在一些不足，从而影响研究结果。其不足之处：本研究纳入了6篇文献，文献数量较少，部分文献样本量较少。相对于较大样本，小样本文献的结果可能被高估；其次，不同的民族、针对性的用药、研究设计中的差异可以影响实验数据的分析；原始文献提供的资料不完整或者实验数据的丢失，可能造成潜在实验的发表偏倚。
3.4 本研究的展望
以前的部分研究显示美托洛尔和卡维地洛对心功能的影响类似，但是本研究发现卡维地洛在改善心功能方面优于美托洛尔。但是由于所纳入的指标太少，无法更全面的、多方面地论证卡维地洛和美托洛尔的区别以及优缺点。同时鉴于研究质量和研究对象的局限，对于临床的指导意义依旧值得商榷，扩大文献纳入量，扩大研究对象样本量，以增强论证强度。同时对于两药的有效性和安全性方面未做有效的论述，只是简单地阐述其不良反应情况，因此仍需要完备相应的研究指标。
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论文作者:张国胜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/25
标签：心力衰竭论文; 文献论文; 洛尔论文; 心肌病论文; 受体论文; 情况论文; 心肌论文; 《中国误诊学杂志》2017年第11期论文;