河北省深州市医院外科 053800
【摘 要】慢性硬膜下血肿，多发生于老年人，发生率约占颅内血肿的10%，临术表现以颅内压增高为主，表现为慢性过程，钻孔冲洗引流术是治疗首选治疗方法〔1〕。慢性硬膜下血肿复发率较高，手术方式有多种。
1.病历简介
患者王某，男，81岁，于2014-07-19因左侧肢体活动不利10天入院。无意识改变，无言语障碍，无恶心呕吐，无抽搐及尿便异常。头部CT是右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，左侧额内顶部硬膜下积液（少量）。患者半年前有头部外伤史，三个月前因相同症状及体征入院，头部CT示也显示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。完善相关检查，择日行右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后平卧位，保持头部低位。术后患者偏瘫症状逐渐消失，72小时后复查头部示原右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿完全消失，给予拔管。切口拆线后患者出院。查体：生命体征平稳，神清，言语流利，左侧中枢性偏瘫。左下肢病理征阳性。心肺腹无异常。本次入院后，考虑患者为慢性硬膜下血肿复发，完善术前相关准备后次日于全麻下行开颅血肿清除，术中见血肿腔膜质硬肥厚，外膜与硬膜粘连致密不易分离。内膜贴于蛛网膜上，易于剥离。切除血肿腔内膜，边缘达内外膜交界处，创面严格止血后，缝合硬脑膜，骨瓣复位，分层缝合头皮各层。血肿腔留置硅胶管引流，待创面无出血后拔管。术后随访一年无复发。
2.讨论
2.1 机理 慢性硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，好发于50岁以上老年人，起病隐袭，绝大数都有轻微头部外伤史，发病时间长短不一，一般在1个月，亦有更长时间的。尤以老年人额前或枕后着力时，易撕破桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。血液引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，为期较久的血肿其包膜又因血管栓塞、坏死、结缔组织变性而发生钙化以致长期压迫脑组织促发癫痫，加重神经功能缺失〔2〕。
2.2影像学检查 颅脑CT 扫描不但能提供准确诊断而且能从血肿的形态上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周，血肿的期龄平均3.7周时呈高密度，6.3周时呈等密度，至8.2周时则为低密度。对于等密度时期血肿，MRI 更具优势，信号对比明显，形态特异，鉴别诊断十分容易〔3〕。
2.3治疗
2.3.1首次发作性慢性硬膜血肿 手术钻颅引流是首选方法，疗效满意，预后良好，且手术简单、安全、经济。双孔冲洗时，高位孔放软管于血肿腔中，勿插入脑皮质，低位孔引流血肿腔内液及血块。用温生理盐水反复冲洗血肿腔至流出液清亮。然后从低位孔放粗橡胶管从切口旁戳孔引出，固定引流管并夹闭，严密缝合切口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆调整头位使高位孔处于最高位，以利排净血肿腔内所有空气，注满生理盐水，拔出冲洗管，严密缝合。这样即可以避免脑皮层受刺激诱发癫痫或寒战，又可以防止气颅。
2.3.2复发性慢性硬膜下血肿
2.3.2.1骨瓣开颅血肿清除术 全麻下手术打开骨瓣后，硬膜上切一小口，缓慢放出积血，剪开硬膜，血肿外侧壁与硬膜黏在一起翻开，仔细剥离切除内膜。血肿腔内置管引流。创面止血，缝合硬膜，复位骨瓣，缝合头皮。术后处理同钻孔引流术。引流管视引流情况2-4天拔管。也有采用处理血肿外膜，或同时处理内外膜的手术方法，但切缘须注意确切止血〔4〕。
2.3.2.2 额颞部小骨窗开颅，切开硬脑膜，并悬吊硬膜。切除血肿外膜，切缘予以双极电凝止血。血肿腔反复冲洗，吸引，减少了包膜受血肿炎性刺激的机会，改变了渗血的内环境，避免血肿的复发。〔5〕
2.2.2.3单纯抽吸引流治疗复发性慢性硬膜下血肿 用静脉穿刺针于上次手术骨窗处斜形穿刺抽液，通过输液管接引流瓶持续外引流。此技术基于的理论基础是，CSDH本身有一种阻止再出血的反馈机制存在。外科治疗的目的只需要减少血肿体积，缓解颅高压即可〔6〕。
2.3.3术后治疗 引流管接无菌闭式引流瓶，低位放置。患者头低脚高位，利于血肿腔缩小，脑组织膨起。术后常规抗炎、止血、充足补液，老年人要特别注意液体滴注速度，以防心衰。3～5 d后复查颅脑CT，若脑组织大部膨起，无内出血即应拔管，插管处头皮缝合2针以防进气和感染。
3.体会与结论
治疗慢性硬膜下血肿及复发性慢性硬膜下血肿，手术方式很多，具体采用采用哪种手术方式最合适，要依术者手术经验决定，也需要大宗病历对各种术式的检验才能明确，笔者认为对于首次发作的慢性硬膜下血肿，钻颅引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法；血肿较大的复发性慢性硬膜下血肿可采用大骨瓣开颅血肿清除术，血肿较小的复发性慢性硬膜下血肿可采用小骨瓣开颅血肿清除术；对于发病时间较短的血肿可采用 单纯抽吸引流术。总之治疗复发性慢性硬膜下血肿要结合患者临床情况而定。
参考文献：
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学
[2] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：869.
[3] 张广健，赵文礼，等.慢性硬膜下血肿若干问题的探讨【J】中国实用医药，2007，15
[4] 张建富，王亮，乔金燕.骨瓣开颅治疗复发性慢性硬膜下血肿25例体会[J]药物与人，2014年4月第4期 第27卷，总第316期：205
[5] 张小强，俞学斌.小骨窗开颅治疗复发性慢性硬膜下血肿32例【J】中国临床保健杂志，2012.6（12）：643-644
[6] 陶志强，朱志刚，黄建跃.单纯抽吸引流治疗复发性慢性硬膜下血肿【J】.浙江医学，2007，10：1083-1084
作者简介：
严志涛，1970年，男，河北省深州市人，河北深州市医院外科，副主任医师，学士，研究方向：颅脑损伤。
论文作者:吴倩希,李丽3严志涛,张青郡,刘晓静,马龙梅,霍福
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：血肿论文; 硬膜论文; 复发性论文; 手术论文; 术后论文; 脑膜论文; 包膜论文; 《航空军医》2015年11期供稿论文;