苏连花 孙明 蔡小苹
（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）
【摘要】目的：探讨腹主动脉瘤自体肾移植围手术期的护理。方法：回顾分析我院2013年8月—2017年8月收治4例腹主动脉瘤自体肾移植患者的临床资料，对其护理进行总结分析。结果：4例患者均行腹主动脉瘤切除人工血管转流+自体肾移植术，经过精心的治疗及护理，4例患者均康复出院。结论：腹主动脉瘤切除人工血管转流术+自体肾移植是治疗腹主动脉瘤累及肾动脉最安全、有效的治疗手段，加强术后肾功能监测、管道护理、营养支持，积极控制感染，控制体温及血压，加强基础护理及做好心理护理，有利于病人的康复。
【关键词】腹主动脉瘤；自体肾移植；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）20-0302-03
2013年8月—2017年8月我科共收治的4例腹主动脉瘤自体肾移植患者，现对其护理总结如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
本组病人4例，均为男性，年龄最大53岁，最小15岁，平均年龄50岁；平均住院天数25天，均顺利出院。
1.2 治疗方法
4例患者均在全麻下行腹主动脉瘤切除人工血管转流+自体肾移植术。入院后予降压、抗血小板等治疗，同时完善相关检查，明确诊断。请肾移植科会诊后，多科联合行腹主动脉瘤切除人工血管转流+自体肾移植术。术后注意保护肾功能，避免服用损伤肾功能的药物、严格控制血压、心率水平、抗血小板（拜阿司匹林、波立维）、抗感染、扩血管（保达新、前列地尔、德纳、凯那、培达）等用药治疗。术后一月肾移植科门诊复查，考虑是否拔除输尿管腔内支架管。
1.3 疗效判断标准
4例患者出院前CTA复查提示移植肾位于右侧髂窝内，右侧髂内动脉供血，静脉回流至下腔静脉，移植肾灌注良好，输尿管显影良好。原腹主动脉前方见人工血管影，周围见积液、少量积气。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 腹主动脉瘤病情急危重，病人和家属心里都会出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧，在安慰病人，稳定情绪，树立战胜疾病信心的同时可帮助患者认识疾病本身问题、改善心境、增强治病的信心， 达到减轻患者心理负担、消除紧张情绪、降低血浆皮质醇浓度的目的[1]。患者入院后，与患者建立融洽的医患关系，联系主管医生讲解患者的手术方案并提供相关案例， 以增强患者对手术成功的信心， 如患者由于紧张难以入睡， 可给予药物帮助睡眠，避免因睡眠不佳带来血压偏高，同时也可缓解患者紧张焦虑情绪。本组1例患者入睡困难，予舒乐安定1mgQn口服可入睡。
2.1.2血压监测 本组4例患者有不同程度的血压升高，若不能及时有效地控制血压，动脉瘤破裂的风险会增大[2]。入院后给持续心电监护密切观察血压变化。测血压时注意选择动脉搏动良好的肢体，以免测量有误差。根据血压选择静脉泵入降压药，如压宁定、硝普钠、硝酸甘油等，血压控制稳定后可停用静脉泵药，改口服降压药，4例患者一周之内均能有效地把血压控制130/80mmHg以下。
2.1.3疼痛护理 认真做好疼痛评分，观察疼痛的部位、程度，腹痛有无伴有向腰背部、胸背部放射。对疼痛评分在4分以上给凯纷稀释液静脉滴注镇痛，同时观察双下肢有无疼痛，有无双足背动脉搏动，该病常伴附壁血栓形成，如血栓脱落，可出现下肢缺血症状。本组2例患者存在不同程度的腹痛，给予乐松片60mg口服tid镇痛。
2.1.4动脉瘤体破裂的观察与预防 腹主动脉瘤破裂是术前最严重的并发症[3]。瘤体的大小与发生破裂风险成正比，一旦发生几乎无法挽救，死亡率高达90%以上[4]。血压急剧升高、情绪激动以及用力排便、大力咳嗽等导致腹内压增高的因素是腹主动脉瘤破裂的重要原因，故术前指导患者绝对卧床休息，避免感冒，保持大便通畅；如疼痛突然加剧或范围扩大，面色苍白，出冷汗，血压下降等休克症状提示瘤体破裂，应及时报告医生，采取紧急措施。
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2.1.5术前准备 患者在护理人员的引导下接受相关检测，包括肝肾功能检查、心电图检测、动态血压检测、血管CT增强检测等，并依据检查结果对患者的脏器功能予以科学评价；做好术前适应性训练及功能锻炼， 如床上排便和排尿、床上翻身、踝泵运动、深呼吸、咳嗽；根据手术部位备皮。
2.1.6肠道准备 入院后关注患者排便情况，同时给饮食指导，多食蔬菜、水果；嘱患者保持大便通畅，避免用力；对排便费力者，遵医嘱口服杜秘克5gtid，术前晚清淡饮食，术前晚20:00常规给予口服和爽1包+温开水2000ml，23:00后禁食禁饮。
2.2 术后护理
2.2.1术后体位与活动 搬动患者时动作轻柔，防止移植肾受挤压，肾移植侧下肢抬高30°～ 40°有利于下肢静脉回流， 减少切口疼痛、腹壁对移植肾的压迫及血管吻合处张力，有利于伤口愈合。第2日病情平稳后取半卧位，嘱患者勿跷腿，防止移植肾受压、影响血供。鼓励患者早期下床活动，能明显减少下肢深静脉血栓形成、尿潴留的发生及肺部感染的几率[5]。
2.2.2监测生命体征 术后予持续心电监护，观察意识、心率、血压、呼吸，术中常规留置深静脉穿刺管，测量中心静脉压，准确记录液体出入量，特别是尿量，肾移植术后3～5d为移植肾的多尿期，要严格掌握出入液量，患者24h的出入总量相差不易超过1500ml，在留置导尿管期间，应记录每小时的尿量， 拔除导尿管后，应记录每次尿量。
2.2.3各种管道护理 本组3例患者均留置有深静脉穿刺管、胃管、尿管、腹膜外引流管、肾窝引流管、盆腔引流管。要妥善固定，做好各管道标识，检查各种管道是否通畅，防止扭曲、脱落和堵塞等。Q2h离心性挤压引流管，保持管道通畅。肾移植术后局部渗出较多，均留置腹膜外引流管、肾窝引流管、盆腔引流管，要分别计量，为拔管做准备。
2.2.4呼吸道护理 全麻气管插管，手术时间长，卧床时间长，切口疼痛，咳嗽无力是导致肺部并发症的因素。本组4例患者均是全麻气管插管，平均手术时间10.5小时。故术后应指导患者有效咳嗽、排痰，每日雾化吸入2次。本组患者无出现肺不张，肺部感染。
2.2.5维持内环境稳定护理 术后每日抽血做基础生化组合了解电解质及血BUN、Cr等肾功能指标。多尿的患者可制定循环输液表，保证单位时间内准确输入所需药物、营养液。准确记录24 h出入量，每小时尿量，尿量＞1mL（kg·h）提示血液循环良好[6]。本组4例病人术后当天尿量正常。
2.2.6营养支持护理 腹主动脉瘤切除人工血管转流术创伤较大，术后胃肠功能恢复要一定的过程；术后常规禁食胃肠减压，观察引流胃液的颜色、量；注意有无腹痛、腹泻、便血等现象；因此要加强肠外营养支持，合理分配输注是十分重要；如肠道功能恢复拔出胃管后，首先可进食流质、半流质、软食、普食过渡。本组1例病人术后出现轻度腹胀，肠鸣音减弱，给予延长禁食2天后，胃肠功能恢复正常。
2.2.7术后并发症出血的预防和护理 肾移植术后最常见的是手术切口出血和血肿。移植肾自发性破裂是肾移植术后早期的严重并发症，常发生在术后2周内[7]。发生移植肾自发性破裂时，患者一般表现为突发性移植肾区胀痛、局部肿胀、切口出血、脉搏及血压下降、尿量减少、血肌酐和尿素氮升高等[8]。早期嘱卧床休息，逐渐增加活动量，避免活动剧烈，防止体位变动挤压髂窝处移植肾，注意切口有无渗血、渗液及血肿；观察尿量、血压、心率、中心静脉压引流量； 避免腹压过高， 保持大便通畅，常规术后3天排便，予少量缓泄剂， 防止大便干结， 如患者屏气用力可使腹压升高，可造成移植肾血管破裂等严重后果。本组1例患者术后第5天排便困难，除口服少量缓泄剂外，加用辉力灌肠液1支塞肛后可轻松排便。
2.2.8出院指导：①保证充足的休息与睡眠，避免剧烈活动防止受凉感冒，避免不良情绪刺激，适当体育锻炼；②指导患者自我监测：每日早上起床和下午测量体温、血压1 次并记录；记录24h尿量；③定期随访：1个月后回院行膀胱镜取出双J管，3 个月后复查肾功能、尿常规、B超、CTA等，了解肾功能指标；④注意移植肾的自我保护，避免外伤，避免使用对肾脏有损害的药物。
3.小结
腹主动脉瘤是一种动脉扩张性疾病，以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，如累及肾动脉可导致肾萎缩、肾功能不全。手术治疗是最有效方法。腹主动脉瘤自体肾移植围手术期护理对手术的安全，患者能否顺利康复有着非常重要意义。充分的术前准备，准确的病情评估，周密的护理计划，提高了患者对手术耐受力，从而使手术得以顺利进行。术后密切观察病情，加强基础护理，做好心理护理，管道护理，维持内环境稳定护理，营养支持护理，完善出院指导可让患者能按预期目标顺利出院。
【参考文献】
[1]袁腊春,李莆,居小兵.自体肾移植围术期的护理[J].实用临床医药杂志，2013，17(22)150.
[2]范锦兰，彭静君,梁佩.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的护理[J].广东医学,2012,33（1）:146.
[3]刘双双,罗艳丽.高龄腹主动脉瘤腔内隔绝患者的围手术期护理[J].护理实践与研究,2012,9（9）:70.
[4]王丽萍.腹主动脉瘤破裂患者腔内治疗的护理体会[J].解放军护理杂志,2013,30（1）:50.
[5]何春燕,崔驰,王珩.快速康复外科理念在腹主动脉瘤患者中应用的比较研究[J].华西医学,2015,30（9）:1718.
[6]熊剑秋,王毅,苏云艳,等.全胸腹主动脉瘤替换术围手术期护理[J].中华护理杂志,2012,47（3）:271.
[7]金锡御,俞天麟.泌尿外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:207 .
[8]高剑,罗冬喜,宫敬,等.移植肾自发性破裂的诊治和预防[J].中国医师进修杂志,2009,32(11):47.
论文作者:苏连花,孙明,蔡小苹
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/30
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