江国庆
（新疆维吾尔自治区中医医院口腔科；新疆乌鲁木齐830000）
关键词 冠周炎 智齿 拔牙
智齿冠周炎是口腔科的常见病和多发病, 常见 于 18～28 岁年轻人。急性发作时, 局部肿痛不适, 如 不加以治疗则炎症扩散、张口受限, 重者波及比邻 的软组织间隙, 形成深部脓肿, 威胁患者生命[ 1 ]。冠周炎病因明确, 智齿因部分阻生致使龈瓣形成盲袋,食物残渣进入后在以厌氧菌为主的菌群作用下形成软组织炎症。目前临床对智齿冠周炎以先消炎后 拔除的保守治疗为主。此法疗效肯定, 但需多次就诊, 疗程较长。对于一些待殊人群如部队官兵、弱残患者及工作忙碌的年轻人, 反复就诊给其带来不便, 多数人在首次治疗后便不再复诊而依赖抗生素控制智齿冠周炎的发作。久而久之冠周炎迁延不愈, 而且成为引发颌骨骨髓炎、面部间隙感染等并发症的潜在因素[ 2 ]。从临床分析, 冠周炎急性发作初期炎症局限, 冠周软组织肿痛或伴有轻度张口受限是可以进行拔牙操作的, 关键在于急性期拔牙是否会增加术后并发症的发生率, 给患者造成更大的痛苦呢? 目前尚无明确的定论。
1 急性冠周炎期即可拔牙后并发症的讨论：
1.1 术后不良反应
1.1.1疼痛：一般拔牙后常无疼痛或仅有轻微疼痛，阻生齿拔除（长时间掏根、切开取骨）由于创伤较大或牙槽窝神经末梢暴露等原因,术后1~2日内可能有明显疼痛(可称反应性疼痛),需服止痛剂才能止痛。反应性疼痛应与干槽症鉴别,后者拔牙窝空虚、腐臭,多发生于术后2~3天,如不处理疼痛可达2周。急性炎症期即刻拔牙术后 48 h 内疼痛不缓解甚至 加 重 的 相 对 危 险 度 ( RR 值 ) 为 0.24, 95%CI 为 0.12～0.50[ 3 ]。以往研究表明拔牙术后疼痛在术后 12 h 达到峰值, 术后 48 h 明显缓解然后持续下降[4]。术 后疼痛的严重程度与年龄、性别、手术创伤、口腔卫 生等各种因素相关[5]。急性智齿冠周炎即刻拔除智 齿可以达到开放引流、迅速缓解疼痛不适、破坏冠 周厌氧环境、防止炎症扩散的作用。而保守治疗由 于病灶未除, 炎症迁延不愈, 所以长期在盲袋中存 在的炎性细胞会产生更多的毒素和化学介质从而加剧术后的疼痛[6]。
1.1.2肿胀：拔牙后的面部肿胀除极少数为继发间隙感染 外, 多数为手术创伤引起的组织水肿。组织水肿是 术后正常反应, 可以通过热敷促进组织吸收[7]。而 对于间隙感染引起的肿胀应及时使用敏感的抗生 素或切开引流。肿胀反应与复杂拔牙时的切开翻瓣有关,因周围组织血管扩张、渗出、淋巴回流受阻,致使局部软组织呈松软性肿胀。肿胀于术后半日至一日后逐渐显现。应指出少数患者虽然手术创伤不大,但肿胀反应明显,这可能与个人体质不同有关。肿胀部位因牙位不同而异,下颌阻生智齿拔除后肿胀常在下前颊部或咽峡前部,其他牙齿拔除后可出现在颊部、眶下、颏部或舌侧[8]。反应性肿胀应与感染、血肿、麻药局部过敏相鉴别:感染时肿胀质地较硬,3~5日后肿胀仍不消退或更加明显,有压痛及体温、血象等变化;血肿在术后数小时迅速出现,肿胀质地亦较硬,常同时有拔牙创出血,2~3日后常出现皮下瘀血斑;麻药局部过敏,局部皮肤常有瘙痒感。
1.1.3张口受限：多发生于拔除复杂下颌阻生智齿后,主要由于手术创伤较大,波及颞肌肌腱及翼内肌,因肌痉挛致反应性开口困难[9]。反应性开口困难常在一周内消失或明显减轻。反应性开口困难应与间隙感染引起的开口困难相鉴别:间隙感染有明显的局部及全身症状,明显开口困难多在一周以上。
1.2拔牙创面的感染及面部间隙的感染
颌面部间隙感染是指发生在颌骨、肌肉、筋膜、皮肤之间的疏松结缔组织的急性化脓性炎症。炎症弥散性者称为蜂窝织炎,局限性者称为脓肿。下颌智齿所在的解剖位置决定了冠周炎症在不加控制下可以向毗邻间隙扩散, 严重的间隙感染会引起组织水肿而影响呼吸。传统观点认为, 炎症期拔牙会增加这一危险。张圃等[10] 回顾 8 例下颌阻生智齿致嚼肌间隙感染, 提出术前冠周炎控制不当是间隙感染的原因。间隙感染往往是因为滞后拔牙而错过手术时机, 长期的慢性炎症状态使炎症向周围组织发展。Indresano[ 11] 探讨了 31 例发生面 深部间隙感染的人群特征, 其中 9 例感染者在术前有冠周炎, 为部分或全部骨埋藏阻生智齿。但是细菌培养却未发现冠周炎的致病与感染间隙内的菌群有一致性。在急性冠周炎初始阶段。这一时期拔除患牙可以防止面部间隙感染。所以除了全身禁忌证外, 绝大多数患者可以从炎症控制下即刻拔牙中获益。
2 冠周炎急性期对即可拔牙适应证选择
2.1 年龄 冠周炎发病高峰在 20~ 30 岁, 年龄越大术后反应越重, 并发症发生率越高。而年龄小者拔牙创愈合快, 第 2 磨牙冠周受损小[12] 。而且年龄增加, 干槽症发病率增加, 高峰期在 31~ 35 岁[13] 。
2.2 性别 冠周炎期拔除患牙男性术后反应较女性轻微，同时女性月经期拔牙也会造成拔牙创口出血明显。
2.3手术创伤 术者采取的手术切口及术后的缝合方式也会造成
2.4口腔卫生 口腔卫生差者的拔牙术后疼痛一直处于较高水平, 术后最初 48 h 更需镇痛, 但与张口受限和拔牙后感 染不相关[14]。
综上所述, 当智齿处于局限性炎症期时, 恰当的适应证 选择配合熟练的手术操作, 可以在急性炎症期对患者实施即刻拔牙。笔者通过临床的积极尝试认为, 急性冠周炎患者就诊往往是被疼痛等症状困扰, 而且绝大多数是身体状况好的
年轻人。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果智齿是中高位阻生且术前 X 线拍片判断不用大量去骨, 那么在冠周冲洗和足量抗生素控制下拔牙是可以取得很好疗效的。不仅缓解局部疼痛和压力, 缩短疗程, 一次永久解除痛苦。更重要的是避免了许多患者在经保守治 疗后因恐惧拔牙而不愿继续治疗, 最终导致炎症反复发作, 感染扩散, 甚至造成骨组织破坏的不良结局。
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论文作者:江国庆
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
标签：冠周炎论文; 智齿论文; 术后论文; 炎症论文; 间隙论文; 疼痛论文; 下颌论文; 《中国医学人文》2019年8月8期论文;